Chronické i akutní střevní záněty a další onemocnění trávicího traktu vyžadují specifický dietní přístup. Cílem je minimalizovat zátěž střeva, podpořit hojení a zlepšit celkový stav pacienta. Tento článek shrnuje základní principy stravování při střevních potížích, včetně idiopatických střevních zánětů (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba), syndromu krátkého střeva, průjmech, zácpě a celiakii.

Obecné zásady dietní léčby

U pacientů s chronickými i akutními střevními záněty je dietní léčba nezbytnou součástí terapie. V akutních stadiích a při relapsu (znovu vzplanutí nemoci) je nutné zvážit enterální výživu, která má kromě přívodu živin i léčebný efekt. Následnou výživu per os (ústy) je nutné podřídit individuálním chuťovým zvyklostem pacienta. Zpočátku se doporučuje šetřící úprava stravy s výběrem nenadýmavých a neostrých potravin a šetrnou technologií zpracování. Jakmile to stav pacienta dovolí, je vhodné omezit nepodstatné dietní restrikce a řídit se individuální snášenlivostí pacienta.

Důležité je zvýšení přívodu přirozených živin v celé dostupné šíři. Také lákavá úprava stravy povzbuzující ke konzumaci je vhodná vzhledem k přítomnému nechutenství a strachu (bolesti břicha, průjmy) pacienta jíst. Důležitá je frekvence denních jídel, je nutné, aby pacient jedl v menších dávkách častěji, tj. 6-7krát denně v intervalech 2,5-3 hodiny. Tento způsob stravy je nezbytný kvůli zmenšení vstřebávací (resorpční) plochy a zhoršení trávení.

Obecně lze doporučit stravu bohatou na bílkoviny (1-2 g/kg tělesné hmotnosti) s jemnou vlákninou a mírně omezenými tuky, energeticky vydatnou. Tekutiny se řídí obecnými pravidly příjmu, nejsou-li přítomné jiné komplikace, nejlépe mezi jídly.

Idiopatické střevní záněty (IBD)

Idiopatické střevní záněty - ulcerózní kolitida a Crohnova choroba - mají velmi komplexní patogenezi (rozvoj chorobných změn) a projevy. Velmi různé jsou fáze nemocí s projevy poruchy motility (pohyblivosti střeva), průjmy i zácpou a příměsí krve či hlenu ve stolici. Nutný je i specifický peri- (v období okolo operace) a pooperační přístup. Patogeneze nemocí je v detailech nejasná, nejspíše autoimunitní, zcela nepochybně jde o onemocnění zánětlivá s destrukcí tkání střeva. Důležitá je farmakoterapie a chirurgická léčba, kdy jsou prováděny výkony resekční (odstraňující), anastomózy (spojení dvou částí orgánu) či odlehčovací stomie (vývod).

Čtěte také: Principy šetřící diety

Dietní přístupy jsou trvalou součástí léčby. Vždy je třeba počítat s negativní dusíkovou bilancí, rozvojem hypoproteinemie (zvýšené koncentrace bílkoviny v séru) a proteinové malnutrice (bílkovinné podvýživy), často také s epizodami dehydratace, anémie (chudokrevnosti), teplot, se ztrátou tekutin i pocením. U pacientů je prakticky vždy přítomna psychická alterace, která dále komplikuje dietní léčbu. Rozšířen bývá nedostatek vitaminů zejména rozpustných v tucích, např. D a K, více se ztrácí i obsah žluči, vzniká nedostatek železa a kyseliny listové, při průjmech i dalších iontů. Častá je druhotně vzniklá laktázová insuficience a intolerance (nesnášenlivost) mléčných výrobků.

Dietní postup při Crohnově chorobě nebo ulcerózní kolitidě

1. Při akutní atace nemoci pouze parenterální výživa (nitrožilní).
2. Postupná realimentace (obnovení výživy), začínáme kašovitou šetřící dietou s mírným omezením tuků. Dieta má protiprůjmový charakter.
3. Při postižení tenkého střeva může dojít k intoleranci laktózy, proto raději zařazujeme kysané mléčné výrobky (tvaroh, jogurt, sýry) než mléko a mléčné kaše (krupicovou, rýžovou).
4. Bezezbytková šetřící dieta s dostatkem bílkovin při průjmech, abychom snížili rychlost vyprazdňování a tím prodloužili dobu vstřebávání živin.
5. Nemocní mají sníženou chuť k jídlu, a proto je příjem potravy nedostatečný. Malnutrici (podvýživě) předcházíme nejlépe podáním tekuté enterální výživy. Aplikujeme ji jako sipping (popíjení) nebo pomocí nazogastrické (do žaludku) či nazojejunální sondy (do tenkého střeva). Podle způsobu zavedení sondy a postižení konkrétní části střeva využíváme oligomerní (obsahuje částečně naštěpené základní živiny) nebo polymerní (obsahuje nenaštěpené živiny) přípravky enterální výživy. Při porušené funkci střev je nejlepší kontinuální způsob aplikace pomocí enterální pumpy, kdy podáváme výživu nízkou rychlostí během dne. Tuto stravu můžeme použít také jako přechod z parenterální výživy na dietu.
6. Důležité je také doplnění vitaminů a minerálů, hlavně K (draslík), Ca (vápník), Mg (hořčík).
7. Při zklidnění u ulcerózní kolitidy, po odeznění průjmů, někdy podáváme šetřící dietu s mírným omezením tuků a normální úpravou ovoce, zeleniny a brambor, aby obsahovala vlákninu. Tolerance vlákniny je velmi individuální. Trvale dbáme na dostatek tekutin a dostatečný příjem bílkovin. Remisi onemocnění (bezpříznakové období) lze někdy navodit několik dní či týdnů trvající umělou výživou, individuální enterální výživou s proteiny, oligopeptidy či parenterální výživou. Podání komerčních přípravků, tzv. elementární formuli, ukončujeme pomalu.

Reintrodukce běžné diety

Následuje reintrodukce (zařazování potravin zpět do jídelníčku) běžné diety:

• 1.-3. den: tekutiny, raději nepodáváme mléko, opatrně polévky a džusy,
• 4.-8. den: podáme měkká masa (kuře, rybu), rýži, brambory,
• 9.-13. den: variabilnější jídlo s malým množstvím vlákniny,
• 14.-20. den: již chleba a potraviny s glutenem,
• 17.-19. den: mléko.

Zhruba 20. den uvolníme stravu zcela. U ulcerózní kolitidy podáváme dříve než u ostatních zánětů orální nutriční přípravky, více tekutin, méně přísně omezujeme mléčné výrobky. Dietní příčina Crohnovy choroby nebyla nikdy prokázána. Od 30. let minulého století se ale diskutuje např. o vlivu rafinovaného cukru.

Syndrom krátkého střeva

Při úrazech a operacích někdy dochází k takové ztrátě (zkrácení) tenkého střeva, že není schopno plnit své funkce. Potrava prochází zbývající částí střeva rychle a nestačí se strávit, natož vstřebat. Obvyklá výživová strategie po operacích vedoucích k syndromu krátkého střeva je zahájení výživy parenterálně a postupný přechod podle stavu pacienta přes enterální výživu k výživě per os. Pacient bývá ohrožen dehydratací a hyponatremií (nedostatkem sodíku).

Začíná se čajem, pokračuje bujonem a kaší k bezezbytkové - mechanicky a chemicky šetřící stravě s vysokým podílem bílkovin a soli. Je velmi žádoucí minimalizovat úbytek hmotnosti, protože následné zvyšování hmotnosti je velmi obtížné. Důležitá je frekvence denních jídel. Je nutné, aby pacient jedl v menších dávkách častěji, tj. 7-8x denně v intervalech 2,5-3 hodin, případně ještě častěji. Příjem energie je vyšší, doporučují se vysokoenergetické potraviny s menším objemem.

Čtěte také: Zkušenosti Haliny Pawlowské s hubnutím

Stravu je nutné individualizovat dle osobní snášenlivosti pacienta. Obecně platí, že častá je špatná tolerance laktózy, tedy mléka, tekutých mléčných výrobků, dále nadýmavých zelenin s hrubou vlákninou a luštěnin. Naopak příznivě působí jemná a stravitelná vláknina, zpomalující průchod trávicím traktem. Vzhledem k potřebě zpomalení průchodu trávicím traktem je vhodné podávání tekutin i mimo dobu jídla. Často je nutné suplementovat vitaminy a minerální látky v celé šíři. Doporučuje se používání nutričně kompletních nápojů formou sippingu.

Domácí parenterální výživa je dnes běžným opatřením. Provádí se v nutričních centrech. Pacient sám pečuje o zavedený katétr, jsou mu dodávány infuzní roztoky a infuzní léčbu provádí doma. Takto lze udržet pacienta dokonce i v pracovním procesu po neomezeně dlouhou dobu. Tento přístup je někdy využíván i u pacientů s nádory a střevní neprůchodností.

Průjmy a gastroenteritida

Příčina průjmu a gastroenteritidy bývá často infekční, někdy pouze funkční. Příčiny jsou někdy kombinované, např. u cestovatelských průjmů. Významné jsou vlivy psychiky, osmotické vlivy (např. fruktóza, sorbitol). Příčinou průjmu může být i malabsorpce (porucha vstřebávání).

Základním opatřením je hladovka s dostatečným příjmem tekutin a iontů (Na, Cl, K, bikarbonát). K pití podáváme čaj, minerálky.

Dráždivý tračník (IBS)

Speciální problematikou je tzv. dráždivý tračník. Prevalence tohoto onemocnění je vysoká. Trpí jím až 20 % dospělé populace a až polovina pacientů gastroenterologických ambulancí. Dráždivý tračník můžeme léčit farmakologicky látkami ovlivňujícími střevní motilitu i látkami působícími primárně na psychiku. Důležitá je také úprava dysmikrobie (nerovnováha střevní mikroflóry), ve střevě bývá méně E. coli a více lactobacilu. Prebiotické a probiotické efekty jsou stále předmětem výzkumu.

Čtěte také: Co jíst při jaterní dietě

V praxi u dráždivého tračníku sledujeme vztah obtíží k nedostatečnému či nadměrnému příjmu tekutin, vliv jednotlivých potravin na plynatost, omezíme mléčné výrobky, cibuli, zeleninu, luštěniny.

Divertikulární choroba

Tzv. divertikulární choroba, provázená vznikem výchlipek sliznice tlustého střeva, probíhá obvykle bez obtíží, někdy ji provází zácpa, méně průjmy; typický je nízký příjem vlákniny, jenž působí preventivně i léčebně a měl by činit nejméně 30 g na den.

Zácpa

U onemocnění trávicího traktu vyvolávají nejčastější a největší obtíže obvykle poruchy motility (pohyblivosti) střev. Velmi často se projevují jako zácpa či průjem. Zejména zácpa je příznakem častým, který souvisí s mnoha onemocněními neuropsychiatrickými i se stárnutím. Vždy je třeba si uvědomit, že zácpa může mít příčinu v závažném onemocnění trávicího traktu (např. nádor, zúžení střeva či srůsty). Konzultace s lékařem je nezbytná, při pochybnostech je třeba provést koloskopické vyšetření, neboť kolorektální karcinom je u nás časté onemocnění.

Základem léčby zácpy je zvýšený příjem vlákniny (např. vločky, kořenová zelenina, neloupané brambory, sušené ovoce, ovoce ve slupce, luštěniny) a příjem minimálně 1,5-2 l tekutin denně, bez toho nemůže dietní vláknina expandovat a ovlivňovat motilitu. Laxativa (projímadla) podáváme až po selhání dietních efektů. Vhodné je nejprve podání projímavých minerálek či laktulózy.

Zácpa je způsobena mnoha faktory, např. poruchou motility, distenzí distálního střeva, zhoršením senzitivity receptorů, zaklíněním stolice nad překážkou, dehydratací, análními fizurami a strachem ze stolice. Nad překážkou často dojde ke zkapalnění střevními bakteriemi. Tento jev je typický při nádorech a nenádorových stenózách a obvykle je provázen střídáním zácpy a průjmu.

Optimálními potravinami v prevenci a léčbě zácpy jsou: banány, obilniny, chléb s vyšším obsahem vlákniny, mrkev, celer, hrách nebo čočka. Potraviny s vlákninou mají i další pozitivní účinky: vytěsňují nezdravá jídla (tučná a sladká).

Typy vlákniny

• Nerozpustná vláknina: Je hlavně součástí povrchních vrstev zrn obilovin (celulóza, hemicelulóza a lignin). Je vhodná na zácpu, neboť váže vodu a zvětší objem a měkkost stolice. Ničí se semletím obilovin.
• Rozpustná vláknina: Jsou pektiny ovoce a zeleniny a rostlinné gumy (guar). Tento typ vlákniny snižuje absorpci cholesterolu a má preventivní kardiovaskulární účinky. Na zácpu působí méně. Je obvykle gelotvorná a snižuje i absorpci cukru.

Normální, resp. vhodný příjem vlákniny je do 30 g denně, vyšší příjem nevadí, pokud nevznikají obtíže. Vegetariáni jedí asi 60 gramů vlákniny denně. Inulin a oligofruktóza mají i prebiotický efekt na střevní flóru a přinášejí po fermentaci bakteriemi asi 1 kcal/g. Přidávají se do některých jogurtů. Betaglukany se vyskytují jen v ovesných vločkách, resp. v ovesném mléce ze speciálních typů ovsa či ječmene. Tato vláknina snižuje nejvíce cholesterol.

V tenkém střevě působí vláknina redukci absorpce cholesterolu a sacharidů, snižuje však i absorpci železa, vápníku a magnézia. V tlustém střevě snižuje tranzitní čas, zvyšuje množství stolice a flatulenci, váže toxiny a podporuje růst bakterií.

Bezezbytková dieta

Jedná se o šetřící dietu s omezením vlákniny. Je vhodná, pokud chceme omezit zátěž střeva (např. při zánětlivých onemocněních) nebo kvantum stolice (záněty, vývody - stomie).

Pravidla bezezbytkové diety

• Šetřící výběr i úprava potravin. Nedoporučuje se smažení, dráždivé druhy koření, alkohol, pokrmy s přepálenými tuky.
• Ze stravy jsou vyloučeny potraviny obsahující hrubou vlákninu - celozrnné pečivo, luštěniny, nadýmavé druhy zeleniny (zelí, kapusta, květák, okurky atd.).
• Ovoce, zelenina a také brambory jsou co nejvíce mechanicky upraveny (mixováním, jemně nastrouhané, pořádně rozkousané), aby se co nejvíce rozrušila vláknina. Bez tvrdých slupek a zrníček.
• Tuky (máslo, kvalitní olej, rostlinná másla) v množství 10 g na porci dáváme až do hotových pokrmů, aby při přípravě pokrmů nedocházelo k přepalování.
• Maso jen libové.
• Mléčné výrobky jen netučné s obsahem tuku do 40 %.
• Vejce jen v rámci přípravy jídel, ne čistě vaječná jídla.

Technologická úprava bezezbytkové diety

Masa vaříme, dusíme, pečeme pod pokličkou na vodě. Při přípravě masa nepoužíváme olej, vysmažování masové šťávy a osmažený cibulový základ pod maso, protože tak dochází k přepalování tuků, které dráždí střevo. Pro lepší chuť a barvu masové šťávy maso opečeme nasucho, osolíme a podlijeme. Omáčky nezahušťujeme jíškou, ale zálivkou z mouky a vody nebo mléka. Brambory, ovoce a zeleninu jemně strouháme, mixujeme nebo podáváme ve formě kaší.

Po výkonu na trávicím traktu zatěžujeme pacienty obvykle postupně dietou tekutou, kašovitou a šetřící a sledujeme rozvoj peristaltiky a obnovení pasáže. Adaptace na resekční výkon trvá obvykle dlouho. Důležité je, zda byla ponechána Bauhinská chlopeň (přirozené spojení tenkého a tlustého střeva). Při její resekci je kolon zatěžováno větším množstvím tekuté tráveniny a adaptace je pomalejší. Ještě dobré adaptace bez potřeby parenterální výživy a bez závažných průjmů dosáhneme obvykle při ponechání 100 cm tenkého střeva a při intaktním tlustém střevě. Syndrom krátkého střeva vzniká pak při větší resekci. Problematická může být situace i při jejunostomii, kdy tolerance diety je individuální.

Existují pacienti, kteří mají obsah tekutin ve stomii vyšší než kvantum tekutin požitých ústy, pak je obtížné udržení hydratace a vnitřního prostředí. V těžkých případech můžeme použít antisekreční léky, např. somatostatin. Někdy je třeba kompenzovat ztrátu sodíku výrazným přisolováním. MCT tuky o středním řetězci snášejí obvykle jen pacienti se zachovanou Bauhinskou chlopní, neboť jsou osmoticky aktivní. Jejuno-kolické anastomózy dráždí mastnými a žlučovými kyselinami osmoticky kolon. Tzv. SCFA (short chain fatty acids - mastné kyseliny s krátkým řetězcem) podléhají bakteriální fermentaci. Tato absorpce pak může dosáhnout asi 500 kcal/den, podobně se vstřebávají i karbohydráty a MCT tuky, pokud jsou tolerovány. Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem se obvykle nevstřebávají. Zvýšená absorpce oxalátů (šťavelanů) vede ke vzniku kalcium-oxalátových kamenů, je nutná dieta se snížením oxalátů.

Dietologická péče po resekci ilea a u syndromu krátkého střeva musí být zahájena co nejčasnější enterální výživou. Zkoušíme, zda pacient toleruje nejprve alespoň 500 ml tekutin, poté povolíme malá množství jídla. Postupné odbourání parenterální výživy kontrolujeme monitorováním iontogramu. Obecně je vhodné podávat více karbohydrátů, méně tuku a málo oxalátů. Tvorba laktázy se adaptuje jako poslední, proto podáváme mléko až velmi pozdě. Obvykle je třeba suplementace železem, vitaminem D a B12, foláty, vhodný je někdy cholestyramin vyvazující žlučové kyseliny.

Udržení bilance tekutin a odstranění trávicích obtíží je obvykle obtížné při totální kolektomii (úplné odstranění tlustého střeva). Vhodný je pokus o vytvoření tzv. Pouche (umělý konečník) z tenkého střeva. Při tomto řešení se ileostomií (vyústěním tenkého střeva) obvykle ztrácí 1 200-2 000 ml tekutin denně. Po adaptaci za 6-8 týdnů dokáže terminální část ilea tekutinu vstřebat a pak se ztrácí jen 400-600 ml tekutiny. Nutný je dostatečný příjem - nejprve cca 2 litry tekutin, což je obtížné při epizodách zvracení. Problémy nastávají se zbytkovou stravou (houby, zelenina), nepříjemný je také příjem aromatických potravin, např. česneku. Flatulence (plynatost) je rovněž velmi nepříjemná a pro zmírnění potíží pomáhají malé porce a převaha příjmu glycidů. Je třeba pravidelnost v typu jídla a časté malé porce, nutné je dobře kousat a jíst pomalu. Je třeba zjistit, která jídla vyvolávají obtíže, např. flatulenci.

Tato dieta je velice individuální, závisí na typu základního onemocnění, na době od výkonu, na způsobu resekce; dieta se mění podle lokalizace operovaného úseku. Podáváme málo slazený čaj, bujon. Přecházíme na kašovitou šetřící dietu s omezením tuků č. 4 nebo č. Nakonec přecházíme na tuhou stravu - bezezbytkovou šetřící dietu č. Může nastat syndrom krátkého střeva, jehož důsledkem je malabsorpce bílkovin, tuků, sacharidů, vitaminů a minerálních látek.

Celiakie

Příčinou tzv. céliakie (někdy nazývané netropická sprue) je autoimunitní reakce vyvolaná lepkem neboli glutenem. Na pozadí určitého antigenového (HLA) fenotypu probíhá zejména T-buňkami zprostředkovaná reakce vůči buňkám tenkého střeva s atrofií klků. Reakci spouštějí peptidy gliadinu obsahující glutamin a prolin. Tyto produkty vznikají deaminací štěpných produktů gliadinu tkáňovým enzymem transglutaminázou.

Průkaz onemocnění je klinický a především laboratorní (průkaz protilátek proti tkáňové tranglutamináze především ve třídě IgA, dále bývají přítomny autoprotilátky proti endomysiu a proti gliadinu). Pro definitivní stanovení diagnózy je nutná biopsie tenkého střeva, v níž se prokazuje charakteristický mikroskopický obraz s atrofií klků.

Již před 1800 lety popsal Aretaus z Kapadocie průjmy u dětí, kterým nepomáhá chléb. V moderní době Samuel Gee poznal jejich příčinu v Londýně v roce 1888. Za války byla v Holandsku k dostání jen rýže a kukuřice a tím u obyvatel vymizely obtíže. V roce 1953 Dickje prokázal, že vyvolávající příčinou je gluten - v alkoholu rozpustný prolamin s α, β, γ a ω-frakcí. Frakce α vyvolává nejčastěji obtíže. Typicky je působí pšenice, ale vzácně i tzv. secalin v žitě a hordein v ječmeni. Nově je popsán i vliv tzv. aveninu v ovsu a vločkách, které se tradičně v dietách připouštěly, tolerance je ale individuální. Onemocnění se obvykle projevuje již v dětství, ale i diagnóza v dospělosti je možná.