Chronické i akutní střevní záněty vyžadují dietní léčbu, přičemž v akutních stadiích a relapsech se zvažuje enterální výživa s léčebným efektem. Následná perorální výživa by měla zohledňovat individuální chuťové preference pacienta, zpočátku s šetřící úpravou a výběrem nenadýmavých a neostrých potravin, připravených šetrnými technologiemi. Důležité je zvýšit příjem přirozených živin v maximálním rozsahu a omezit zbytečné dietní restrikce, jakmile to stav pacienta dovolí, a řídit se jeho individuální snášenlivostí.

Frekvence denních jídel

Frekvence denních jídel je zásadní. Pacient by měl jíst menší dávky častěji, ideálně 6-7krát denně v intervalech 2,5-3 hodin. Tento režim je nezbytný kvůli zmenšené resorpční ploše a zhoršenému trávení. Obecně se doporučuje strava bohatá na bílkoviny (1-2 g/kg), s jemnou vlákninou, mírně omezenými tuky a energeticky vydatná.

Specifika idiopatických střevních zánětů

Idiopatické střevní záněty, jako je ulcerózní kolitida a Crohnova choroba, mají komplexní patogenezi a projevy. Tyto nemoci vyžadují specifický peri- a pooperační přístup. Patogeneze je autoimunitní a zánětlivá s destrukcí tkání střeva. Farmakoterapie a chirurgická léčba (resekce, anastomózy, odlehčovací stomie) jsou důležité, dietní přístupy jsou trvalou součástí léčby.

U pacientů je nutné počítat s negativní dusíkovou bilancí, hypoproteinemií a proteinovou malnutricí, dehydratací, anémií, teplotami a ztrátou tekutin. Často je přítomna psychická alterace, která komplikuje dietní léčbu. Bývá nedostatek vitaminů rozpustných v tucích (D a K), ztráta žluči, nedostatek železa a kyseliny listové, a při průjmech i dalších iontů.

Realimentace

Postupná realimentace začíná kašovitou šetřící dietou s mírným omezením tuků.

Čtěte také: Zkušenosti Haliny Pawlowské s hubnutím

Enterální výživa

Malnutrici lze předcházet tekutou enterální výživou, podávanou jako sipping nebo pomocí nazogastrické či nazojejunální sondy. Podle způsobu zavedení sondy a postižení střeva se využívají oligomerní nebo polymerní přípravky enterální výživy. Při porušené funkci střev je nejlepší kontinuální aplikace pomocí enterální pumpy. Tolerance vlákniny je individuální. Důležité je dbát na dostatek tekutin a bílkovin.

Remisi onemocnění lze navodit umělou výživou, individuální enterální výživou s proteiny, oligopeptidy či parenterální výživou. Po podání komerčních přípravků následuje reintrodukce běžné diety:

• 1.-3. den: tekutiny (bez mléka), polévky a džusy.
• 4.-8. den: měkká masa (kuře, ryba), rýže, brambory.
• 9.-13. den: variabilnější jídlo s malým množstvím vlákniny.
• 14.-20. den: chleba a potraviny s lepkem.
• 17.-19. den: mléko.
• Cca 20. den: návrat k normální stravě.

U ulcerózní kolitidy se orální nutriční přípravky podávají dříve, více tekutin a méně přísně se omezují mléčné výrobky. Dietní příčina Crohnovy choroby nebyla prokázána.

Syndrom krátkého střeva

Při úrazech a operacích dochází ke ztrátě (zkrácení) tenkého střeva, které pak není schopno plnit své funkce. Potrava prochází zbývající částí střeva rychle a nestačí se strávit ani vstřebat. Výživová strategie po operacích vedoucích k syndromu krátkého střeva spočívá v zahájení parenterální výživy a postupném přechodu přes enterální výživu k perorální výživě. Pacient je ohrožen dehydratací a hyponatremií.

Začíná se čajem, pokračuje bujonem a kaší k bezezbytkové - mechanicky a chemicky šetřící stravě s vysokým podílem bílkovin a soli. Je žádoucí minimalizovat úbytek hmotnosti. Důležitá je frekvence denních jídel, tj. 7-8krát denně v intervalech 2,5-3 hodin, případně ještě častěji. Příjem energie je vyšší, doporučují se vysokoenergetické potraviny s menším objemem.

Čtěte také: Co jíst při jaterní dietě

Individualizace stravy

Stravu je nutné individualizovat dle osobní snášenlivosti pacienta. Častá je špatná tolerance laktózy, nadýmavé zeleniny s hrubou vlákninou a luštěnin. Příznivě působí jemná a stravitelná vláknina, zpomalující průchod trávicím traktem. Podávání tekutin i mimo dobu jídla je vhodné. Často je nutné suplementovat vitaminy a minerální látky. Doporučuje se používání nutričně kompletních nápojů formou sippingu.

Domácí parenterální výživa

Domácí parenterální výživa je běžným opatřením prováděným v nutričních centrech. Pacient pečuje o zavedený katétr, jsou mu dodávány infuzní roztoky a infuzní léčbu provádí doma. Tento přístup lze využít i u pacientů s nádory a střevní neprůchodností.

Průjmy a gastroenteritidy

Příčina průjmu a gastroenteritidy bývá často infekční, funkční nebo kombinovaná (např. u cestovatelských průjmů). Významné jsou vlivy psychiky a osmotické vlivy (fruktóza, sorbitol). Příčinou může být i malabsorpce. Léčba zahrnuje hladovku s dostatečným příjmem tekutin a iontů (Na, Cl, K, bikarbonát). K pití se podává čaj a minerálky.

Dráždivý tračník

Dráždivý tračník postihuje až 20 % dospělé populace. Léčba zahrnuje farmakologické látky ovlivňující střevní motilitu a psychiku. Důležitá je úprava dysmikrobie (méně E. coli a více lactobacilu). U dráždivého tračníku se sleduje vztah obtíží k příjmu tekutin a vliv potravin na plynatost. Omezují se mléčné výrobky, cibule, zelenina a luštěniny.

Divertikulární choroba

Divertikulární choroba, provázená vznikem výchlipek sliznice tlustého střeva, probíhá obvykle bez obtíží. Typický je nízký příjem vlákniny, který by měl činit nejméně 30 g na den.

Čtěte také: Krabičková dieta Brandýs nad Labem: Výběr

Poruchy motility střev

U onemocnění trávicího traktu vyvolávají největší obtíže poruchy motility (zácpa, průjem). Zácpa může mít příčinu v závažném onemocnění trávicího traktu (nádor, zúžení střeva, srůsty). Konzultace s lékařem a koloskopické vyšetření jsou nezbytné.

Zácpa

Léčba zácpy zahrnuje zvýšený příjem vlákniny (vločky, kořenová zelenina, neloupané brambory, sušené ovoce, ovoce ve slupce, luštěniny) a minimálně 1,5-2 l tekutin denně. Laxativa se podávají až po selhání dietních efektů. Zácpa je způsobena mnoha faktory, např. poruchou motility, distenzí distálního střeva, zhoršením senzitivity receptorů, zaklíněním stolice nad překážkou, dehydratací, análními fisurami a strachem ze stolice. Optimální potraviny v prevenci a léčbě zácpy jsou: banány, obilniny, chléb s vyšším obsahem vlákniny, mrkev, celer, hrách nebo čočka.

Potraviny s vlákninou vytěsňují nezdravá jídla (tučná a sladká). Nerozpustná vláknina (celulóza, hemicelulóza a lignin) je vhodná na zácpu, váže vodu a zvětší objem a měkkost stolice. Rozpustná vláknina (pektiny ovoce a zeleniny a rostlinné gumy) snižuje absorpci cholesterolu a má preventivní kardiovaskulární účinky. Normální příjem vlákniny je do 30 g denně. Inulin a oligofruktóza mají prebiotický efekt. Betaglukany (v ovesných vločkách) snižují cholesterol.

Vliv vlákniny na střeva

V tenkém střevě vláknina redukuje absorpci cholesterolu a sacharidů, snižuje však i absorpci železa, vápníku a magnézia. V tlustém střevě snižuje tranzitní čas, zvyšuje množství stolice a flatulenci, váže toxiny a podporuje růst bakterií.

Šetřící dieta s omezením vlákniny

Je vhodná, pokud chceme omezit zátěž střeva (při zánětlivých onemocněních) nebo kvantum stolice (záněty, vývody - stomie). Ovoce, zelenina a brambory jsou mechanicky upraveny (mixováním, jemně nastrouhané, rozkousané), aby se rozrušila vláknina. Masa vaříme, dusíme, pečeme pod pokličkou na vodě bez oleje. Omáčky nezahušťujeme jíškou, ale zálivkou z mouky a vody nebo mléka.

Pooperační péče

Po výkonu na trávicím traktu se pacienti zatěžují postupně tekutou, kašovitou a šetřící dietou a sleduje se rozvoj peristaltiky a obnovení pasáže. Adaptace na resekční výkon trvá obvykle dlouho. Důležité je, zda byla ponechána Bauhinská chlopeň. Při její resekci je kolon zatěžováno větším množstvím tekuté tráveniny a adaptace je pomalejší. Dobré adaptace bez parenterální výživy a bez závažných průjmů se dosáhne při ponechání 100 cm tenkého střeva a intaktním tlustém střevě. Syndrom krátkého střeva vzniká při větší resekci. Problematická může být situace i při jejunostomii, kdy je tolerance diety individuální.

Existují pacienti, kteří mají obsah tekutin ve stomii vyšší než kvantum tekutin požitých ústy, pak je obtížné udržení hydratace a vnitřního prostředí. V těžkých případech se používají antisekreční léky (somatostatin). Někdy je třeba kompenzovat ztrátu sodíku přisolováním. MCT tuky snášejí jen pacienti se zachovanou Bauhinskou chlopní, protože jsou osmoticky aktivní. Jejuno-kolické anastomózy dráždí mastnými a žlučovými kyselinami osmoticky kolon. SCFA podléhají bakteriální fermentaci. Tato absorpce pak může dosáhnout asi 500 kcal/den.

Dietologická péče po resekci ilea

Dietologická péče po resekci ilea a u syndromu krátkého střeva musí být zahájena co nejdříve enterální výživou. Zkouší se, zda pacient toleruje nejprve alespoň 500 ml tekutin, poté se povolí malá množství jídla. Postupné odbourání parenterální výživy se kontroluje monitorováním iontogramu. Obecně je vhodné podávat více karbohydrátů, méně tuku a málo oxalátů. Tvorba laktázy se adaptuje jako poslední, proto se mléko podává až velmi pozdě. Obvykle je třeba suplementace železem, vitaminy D a B12, foláty, vhodný je někdy cholestyramin vyvazující žlučové kyseliny.

Udržení bilance tekutin a odstranění trávicích obtíží je obvykle obtížné při totální kolektomii. Vhodný je pokus o vytvoření pouche z tenkého střeva. Při tomto řešení se ileostomií obvykle ztrácí 1200-2000 ml tekutin denně. Po adaptaci za 6-8 týdnů dokáže terminální část ilea tekutinu vstřebat a pak se ztrácí jen 400-600 ml tekutiny. Nutný je dostatečný příjem - nejprve cca 2 litry tekutin, což je obtížné při epizodách zvracení. Problémy nastávají se zbytkovou stravou (houby, zelenina), nepříjemný je také příjem aromatických potravin, např. česneku. Flatulence je rovněž velmi nepříjemná a pro zmírnění potíží pomáhají malé porce a převaha příjmu glycidů. Je třeba pravidelnost ve stravě a časté malé porce, nutné je dobře kousat a jíst pomalu. Je třeba zjistit, která jídla vyvolávají obtíže, např. flatulenci.

Stručná dietní pravidla po operacích střev

Dieta je individuální, závisí na typu onemocnění, době od výkonu, způsobu resekce a lokalizaci operovaného úseku.

• 1-3 týdny: parenterální výživa, poté realimentace.
• Podáváme málo slazený čaj, bujon, tekutou enterální výživu (podle rozsahu resekce) sondou nebo stomií.
• Přecházíme na kašovitou šetřící dietu s omezením tuků.
• Nakonec přecházíme na tuhou stravu - bezezbytkovou šetřící dietu.
• Je vhodné eliminovat podávání nápojů od tuhé stravy.
• Častá je intolerance laktózy.
• Může nastat syndrom krátkého střeva s malabsorpcí živin.

Celiakie

Celiakie je autoimunitní reakce vyvolaná lepkem (glutenem). Reakci spouštějí peptidy gliadinu obsahující glutamin a prolin. Diagnóza se stanoví klinicky a laboratorně (průkaz protilátek proti tkáňové tranglutamináze ve třídě IgA, autoprotilátky proti endomysiu a gliadinu). Pro definitivní stanovení diagnózy je nutná biopsie tenkého střeva. Onemocnění se obvykle projevuje již v dětství, ale i v dospělosti.

Pooperační dietní postupy

Požadavky na pooperační diety se mění podle časového odstupu od výkonu a podle funkčních omezení. Dietní postup je důležitý pro hojení a obnovení orgánových funkcí. Zpravidla se jedná o jídla s nižším obsahem tuku, bez nadýmavých složek a koření. U počátečních diet se využívá úprava textury (mletá nebo kašovitá konzistence). Strava se podává v šesti malých dávkách za den. Příjem stravy by měl být sledován z hlediska nutriční bilance a funkcí trávicího traktu. Doporučené množství se určuje podle snášenlivosti. Cílem je obnovit plný příjem ústy. Doplnění diety sippingem by mělo být posuzováno ve spolupráci s nutričním terapeutem. Vhodnou následnou dietou je šetřící dieta.

Dlouhodobým následkem operací na gastrointestinálním traktu může být nedostatek vitaminů a stopových prvků (vitamin B12, kyseliny listové a železa). Nedostatek vitaminů rozpustných v tucích hrozí při poruše vstřebávání tuků. U rizikových jedinců je doporučeno jejich pravidelné monitorování a případné doplnění.

Dietní postup po gastrektomii

U pacientů po gastrektomii je cílem minimalizovat rizika dumping syndromu nebo poruch průchodnosti. Je nezbytné podávat malé porce stravy v častějších intervalech a omezit množství volných cukrů. Problémy může způsobovat i příjem většího množství tekutin během jídla, proto se doporučuje pít spíše mezi jídly.

Dietní postup po resekci střeva

Pokud nedochází k významnému zkrácení tenkého střeva, obnovení výživy probíhá přes tekutou dietu, kašovitou dietu a dietu s omezením zbytků. Dietní opatření většinou nemusí být dlouhodobá. Cílem je obnova střevní pasáže a minimalizace trávicích obtíží. Změna struktury stravy není nutná, pokud se nevyskytují problémy s kousáním nebo polykáním. Zpravidla postačuje měkká konzistence. Dieta má obsahovat potraviny s nízkým obsahem vlákniny, bez slupek, kůrek, zrníček a semínek. Postupné zatěžování dietou se řídí individuální snášenlivostí.

V případě významného zkrácení délky tenkého střeva (tj. pokud výsledná délka tenkého střeva je < 200 cm) jsou pacienti ohroženi vznikem syndromu krátkého střeva. Pacienti trpí poruchou vstřebávání a ztrátami vody a minerálních látek průjmovitou stolicí. Zásadním dietním opatřením je rozdělení jídel na více menších porcí s konzumací nejčastěji v intervalu 3 hodin. Současně s tím se doporučuje oddělit příjem pevné stravy a tekutin tak, aby minimální odstup byl alespoň 1 hodina. Dostatečný příjem kuchyňské soli zlepšuje vstřebávání živin a omezuje ztráty tekutin. Při dobré snášenlivosti lze využít i rehydratační roztoky a iontové nápoje.

Pokud pacient i při zavedených dietních opatřeních vyžaduje doplňkový parenterální příjem výživy nebo tekutin, jedná se o střevní selhání. V těchto případech se upřednostňuje využít zbytkovou kapacitu střeva pro příjem jídla a omezit pití s tím, že vodu a minerální látky lze nitrožilně podávat snáze než ostatní živiny.

Dietní postup po založení stomie

U pacientů se stomií se dietní postup liší v závislosti na typu stomie a délce zbytkového střeva, resp. jeho funkci. U jejunostomií je hlavním problémem syndrom krátkého střeva. Cílem je snížit objem odpadů stomií pod 2 litry za den. U pacientů se syndromem krátkého střeva s jejunostomií bez napojeného tračníku většinou nehrozí riziko oxalátové urolitiázy, a proto není nutné tolik omezovat množství tuku v dietě. Naopak riziko závislosti na parenterální výživě je u pacientů se syndromem krátkého střeva s přítomností jejunostomie vyšší.

U pacientů s ileostomií jsou opatření v prevenci rozvoje syndromu krátkého střeva minimálně zpočátku prakticky stejná jako u jejunostomie. Rychlost obnovení výživy velmi záleží na schopnosti přizpůsobení se střeva. Důležité je opět monitorování objemu odpadů do stomie a stavu hydratace s případnou parenterální podporou. U pacientů s kolostomií nebývá problém se ztrátami tekutin, ale dostatečný pitný režim a příjem rozpustné vlákniny slouží k prevenci zácpy a nadýmání.

Dietní postup po operacích slinivky břišní a v hepatobiliární oblasti

Po cholecystektomii se v závislosti na individuální snášenlivosti v dietě snižuje množství tuků pod 60 g/den. Pokud jsou pacienti bez obtíží, lze postupně množství tuků navýšit na úroveň běžné stravy.

Po operacích slinivky mohou pacienti trpět cukrovkou nebo nedostatečným vylučováním pankreatických enzymů. Pokud je předepsáno nahrazování pankreatických enzymů, musí být podávány spolu s jídlem.

Po jaterních operacích zpravidla nejsou nutná dlouhodobá dietní omezení.