Diabetes mellitus 2. typu je chronické onemocnění, které vyžaduje komplexní přístup k léčbě. Klíčovou roli hraje úprava stravovacích návyků neboli diabetická dieta. Stejně jako u obezity, i zde je dieta historicky nejdůležitější součástí léčby. Tento článek shrnuje základní principy a doporučení pro diabetickou dietu, která pomáhá udržet hladinu cukru v krvi v normálních hodnotách a přispívá k celkovému zlepšení zdravotního stavu.

Úvod do problematiky diabetu 2. typu

Diabetes 2. typu je podmíněn geneticky a typicky se vyskytuje v rodinách. Riziko pro potomka dvou diabetiků je téměř 100 %, pro potomka diabetika a nediabetika je dnes riziko vyšší než 50 %. Během života geneticky založený diabetik obvykle onemocní složkami metabolického syndromu - androidní obezitou (obezitou mužského typu), hypertenzí (vysoký tlak krve) a dyslipidemií (neuspokojivá hladina cholesterolu). V této fázi je důležitá dieta zaměřená na prevenci diabetu, která je schopna riziko diabetu 2. Diabetes je definován jako přítomnost glykemie nalačno v žilní plazmě >7,0 mmol/l. Glykemie ohrožené a již skutečně diabetické populace se kontinuálně posouvá od 5,6 mmol/l k hodnotě > 7 mmol/l a diagnóza je dána pouze definicí. V tomto smyslu došlo v minulých letech k definici porušené (zvýšené) glykemie nalačno (impaired fasting glucose, IFG) jako glykemie > 5,6 mmol/l nalačno. Je to již označení pro nemoc a má dva významy: předpovídá, že se cukrovka 2. typu do několika let objeví, a zároveň je to již úroveň glykemie, která vyvolává aterosklerózu. Nemocný s IFG by tedy měl již držet dietu, pokusit se snížit hmotnost a oddálit vznik cukrovky.

Diagnostika diabetu 2. typu

Diagnostika diabetu musí být provedena za definovaných podmínek po 3 dnech standardní diety. Vymizení či zlepšení diabetu po zhubnutí či redukční dietě je známé, naopak osoby s normální glukózovou tolerancí mohou mít po agresivních redukčních dietách či hladovce zhoršený výsledek glykemické křivky. Jiným příkladem zhoršení či objevení se diabetu 2. typu může být infekční onemocnění, které zvýší nároky na inzulin. Diabetik 2. typu je totiž výrazně necitlivý na inzulin (inzulinorezistentní) a v době vzestupu glykemie je jeho tvorba inzulinu s ohledem na necitlivost na inzulin také již nedostatečná, jako u cukrovky 1. typu.

Z uvedeného tedy vyplývá, že diagnostika některých forem diabetu je výrazně ovlivněna aktuálním metabolickým stavem. Pro diagnózu diabetu je důležité, že během života došlo k hyperglykemii. Řada nemocných - i s ohledem na společenské hodnocení závažnosti diabetu - běžně uvádí: „Cukrovku jsem měl, ale už ji nemám.“ Z psychologického hlediska je možné nemocného při tomto tvrzení nechat. Jednoznačně však máme před sebou jedince, který je celoživotně diabetikem a zlepšil si kompenzaci po adekvátní léčbě. Podobný význam má anamnéza tzv. gestačního (těhotenského) diabetu u žen.

Výskyt diabetu 2. typu

Diabetes 2. typu býval nemocí stáří. Dnes, kdy se celé populace přejídají, se běžně vyskytuje ve středním věku a ojediněle se vyskytne i u dětí či dospívajících. Diabetes 2. typu patří všude ve světě k nejčastějším onemocněním. V Evropě i Spojených státech amerických výskyt diabetu stoupá. U nás bylo před několika desítkami let kolem 2 % diabetiků, dnes je jich kolem 10 %, a kdyby byl proveden screening, jejich počet pravděpodobně přesáhne 10 %. Stanovení diagnózy diabetu většinou nemocným otřese. Běžný občan je si vědom, že cukrovka je vážné onemocnění. Nemocným s oběma hlavními typy diabetu řekneme, že léčba dietou je důležitou součástí léčby a je nutné pečlivé sledování hmotnosti.

Čtěte také: Recenze krabičkové diety pro diabetiky

Základní principy diabetické diety

Časové rozvržení jídel a množství sacharidů

Hyperinzulinemický (se zvýšenou koncentrací inzulinu v krvi) diabetik 2. typu má malou tendenci ke ketóze a delší pauza mezi jídly mu nevadí. Vzhledem k neschopnosti zmetabolizovat větší dávku sacharidů naráz rozdělujeme přísun sacharidů do menších porcí, ale pokud pacient není léčen inzulinem nebo deriváty sulfonylmočoviny, časové rozvržení stravy není striktní a malá jídla se mohou i vynechat.

Energetický příjem ve stravě

Diabetik 2. typu má zvýšenou tendenci přibírat na hmotnosti s ohledem na celoživotní vývoj metabolického syndromu, a proto musí mít dietu méně energeticky bohatou. Diabetici 2. typu jsou většinou starší lidé s nižší fyzickou aktivitou a nižším energetickým výdejem, proto musí být i příjem nižší.

Porušená glukózová tolerance

Diabetes mellitus je při použití glykemické křivky definován pouze podle glykemie za 2 hodiny po požití 75 g glukózy, nezávisle na hmotnosti pacienta. Při hodnotách glykemie > 11,1 mmol/l jde o diabetes. Hodnoty 7,8-11,1 se označují jako porušená glukózová tolerance (impaired glucose tolerance, IGT). V běžné praxi se pro definici diabetu obvykle používá hodnota 7 mmol/l nalačno.

Stanovení diagnózy diabetu

Stanovení diagnózy diabetu většinou nemocným otřese. Běžný občan je si vědom, že cukrovka je vážné onemocnění. Nemocným s oběma hlavními typy diabetu řekneme, že léčba dietou je důležitou součástí léčby a je nutné pečlivé sledování hmotnosti.

Výživová doporučení pro diabetiky 2. typu

U obou typů diabetu je nutný pravidelný a omezený příjem sacharidů. U pacientů léčených inzulinem jsou nutné malé porce s příjmem jídla 6× denně. To je dáno tím, že působení komerčně používaných inzulinů je vícehodinové a ve fázi cca 2-3 hodiny po jídle hrozí hypoglykemie. Jen nová krátká inzulinová analoga umožňují aplikaci i jídlo 3× denně.

Čtěte také: Sacharidová dieta pro diabetiky

U obézních diabetiků je možno ponechat pouze 3 hlavní chody. I u nich je obvykle výhodnější příjem malých dávek jídla 4-6× denně. Pravidelnost v jídle by neměla být realizována za každou cenu, tj. nemocný by se neměl do jídla nutit. Po určité nepravidelnosti by mělo následovat jídlo obvyklé velikosti.

Při zachování přesnídávek a svačin, případně druhé večeře, se zařazením nízkoenergetických potravin - ovoce, zelenina - nejsou tak velké pocity hladu před hlavními jídly a druhá večeře omezí večerní a noční přejídání, např. při sledování televize. Poslední jídlo by měl pacient přijímat nejpozději v 18-21 hodin, alespoň hodinu před spánkem.

U diabetu 2. typu je klíčová redukce hmotnosti a rovněž omezení tuku. Strava bohatá na tuky prohlubuje inzulinorezistenci, působí toxicky na beta-buňku a zvyšuje energetickou nálož stravy. Je nevhodná u diabetu 2. typu, ale i u diabetu 1. typu je třeba dodržovat antisklerotický (účinný proti ateroskleróze) ráz stravy. Platí většina opatření uvedených v článku Zásady dietní léčby obézních.

Rozdíly mezi dietou diabetika 2. typu a redukční dietou nejsou dnes velké. Jsou však zásadní rozdíly v dietě obézního diabetika 2. typu a klasického diabetika 1. typu. Zejména jde o doporučené množství sacharidů, energie a dalších živin obsažených v jednotlivých jídlech a výběr kvalitních potravin.

Obecné zásady pro dietu diabetika 1. a 2. typu jsou stejné - pestrá racionální strava s dostatkem všech základních živin, minerálů a vitaminů. Diabetik 1. typu léčený inzulinem nebývá většinou obézní a je obvykle zaškolen na dietu s 225-325 g sacharidů (tj. se zařazením dopolední a odpolední svačiny a přidáním druhé večeře. I když dnes je při tzv. selfmonitoringu glykemií a volnějším dávkování diety a inzulinu režim mírně uvolněn, byl dříve a je v zásadě dodnes diabetik 1. typu edukován k maximální pravidelnosti v jídle. To se týká časového rozdělení jídel a množství a výběru sacharidových potravin.

Čtěte také: Recepty pro diabetiky

Diabetik je tedy veden k tomu, aby k snídani, obědu a večeři, a někdy i k druhé večeři, nutně snědl určitou dávku potravin sestavenou z polysacharidů (chléb, pečivo, příkrmy) a aby jedl hodně zeleniny a ovoce. Většina diabetiků se mylně domnívá, že bílkovinné potraviny neobsahující sacharidy mohou jíst v jakémkoli množství. Je li obézní diabetik 2. typu vyškolen na dietu, primárně určenou pro diabetika 1. typu se stejným objemem sacharidů, a není-li doporučeno množství energie a dalších živin, výsledkem je prakticky vždy vzestup hmotnosti, a to někdy velmi výrazný.

V minulosti se stávalo a občas se stává i dnes, že diabetikovi 2. typu na dietě je dán standardní rozpis diety s 225 a více g sacharidů se 6 jídly denně. Reálně pak takový nemocný může skutečně jíst i podstatně více než jedl před zjištěním diagnózy, a v domnění, že se léčí, si může škodit a dále zvyšovat svoji hmotnost.

Rozdíly v dietě mezi obézním jedincem a diabetikem 2. typu nejsou tak zásadní. Vše závisí na správném doporučení příslušné diety, což se týká hlavně energetického příjmu nemocného. Redukční diety nemívají obvykle více než 6300 kJ/1500 kcal a diabetická strava s obsahem 175 g sacharidů obvykle ještě hraničně splňuje energetický požadavek na redukci.

Konkrétní rozdíly se týkají dalších sekundárních onemocnění a metabolických komplikací obou skupin pacientů. Diabetikovi se delším lačněním glukózová tolerance horší, tj. přestávky mezi jídly by neměly být extrémní, racionální je požadavek na 3-5 menších jídel denně. Tolerance diabetika je typicky horší ráno než večer, což se dá řešit léky nebo snížením ranního příjmu sacharidů.

Potraviny označené jako light mohou být vhodné pro obézní vzhledem ke snížení energetického obsahu, ale ne všechny jsou vhodné pro diabetiky, protože někdy je použito sacharidové sladidlo. Potraviny označené jako dia bývají slazeny náhradními sladidly, ale obsah energie nemusí být omezen, jelikož bývá zachován nebo i zvýšen obsah tuků. Nemusí tedy být vhodné pro obézní a nejsou vhodné ani pro obézní diabetiky 2. typu. U obou skupin potravin je nutné se seznámit se složením výrobku a zakalkulovat ho do příslušné diety.

Běžný typ diety pro diabetiky 2. typu je uveden v článku Příklady diabetických diet (tab. 2). Při redukci hmotnosti však často musíme přistoupit až k dietám pod 4000 kJ a kolem 100 g sacharidů na den.

Pro rychlý výpočet přijatého množství cukru a energie jsou u diabetiků vhodné tzv. výměnné jednotky, resp. jejich tabulky. Do roku 2006 bývala až třetina diabetiků 2. typu léčena jen dietou. Podle nových standardů léčby Americké a Evropské diabetologické asociace by však již každý diabetik 2. typu měl být léčen současně dietou a perorálními antidiabetiky. Důležitou součástí léčby je i pravidelná fyzická aktivita. U části diabetiků 2. typu po několika letech tato léčba selhává a je třeba nasadit inzulin. Jejich dieta se pak málo liší od diety diabetiků 1. typu, je však rovněž třeba zabránit vzestupu hmotnosti, resp. docílit i jejího poklesu.

Strava založená na základních potravinách

Správná strava by pro zdravého jedince, stejně jako pro jedince s cukrovkou 2. typu, měla být převážně založena na tzv. základních neboli skutečných pravých potravinách. Jedná se o potraviny, které mají jednoduché složení a přirozený vzhled (takový, jak se potravina vyskytuje normálně v přírodě, případně jemu velmi podobný). K základním potravinám patří maso, ryby, vajíčka, mléko a mléčné výrobky, zelenina, ovoce, luštěniny, celozrnné obiloviny a kvalitní výrobky z nich (např. kváskové pečivo), ořechy a semínka. Tyto potraviny jsou bohaté na vitamíny, minerální látky, vlákninu a další důležité živiny, které podporují naše zdraví. Proto by měly tvořit základ našeho jídelníčku.

Kromě těchto základních potravin nalezneme v obchodech bohužel i celou řadu méně vhodných potravin, které označujeme jako průmyslově zpracované potraviny. Poznáme je často už podle složení - mívají dlouhý seznam složek s nesrozumitelnými názvy ingrediencí. Typickými zástupci jsou třeba sladkosti, chipsy, různé polotovary, instantní výrobky, trvanlivé pečivo nebo sladké nápoje. Tyto potraviny nejsou příliš kvalitní a obsahují jen minimum živin. Častý je například nedostatek bílkovin, což znamená, že nás tyto potraviny moc nezasytí. Dále mohou obsahovat nevhodné tuky a přidané cukry nebo jiná sladidla, která zase zvyšují hladinu cukru v krvi (tzv. glykémií). Navíc jsou často kalorické a brání úspěšnému hubnutí. Proto uděláme lépe, když tyto potraviny v naší stravě omezíme, případně i zcela vyloučíme.

Význam bílkovin, tuků a sacharidů

Jídelníček pro člověka s diabetem 2. typu by měl obsahovat dostatečné množství bílkovin. Jedná se totiž o zcela klíčovou živinu, a to hned z několika různých důvodů. Bílkoviny mají minimální vliv na hladinu cukru v krvi, a navíc ji pomáhají stabilizovat (brání jejím prudkým výkyvům směrem nahoru i dolů). Umí totiž zpomalovat trávení a vstřebávání sacharidů do krve, čímž zpomalují vzestup hladiny cukru v krvi. Bílkoviny mají také důležitou roli při hubnutí, o které většina jedinců s cukrovkou 2. typu usiluje. Bílkoviny pomáhají udržet svalovou hmotu a mají schopnost člověka na dlouhou dobu zasytit. Po jídle bohatém na bílkoviny tedy nedostaneme hned tak brzy hlad. Ideálně je zařazujeme ke každému hlavnímu jídlu, a i ke svačinám.

Dříve se obecně věřilo, že tuky bychom měli v našem jídelníčku omezovat, a to zejména u osob trpících cukrovkou 2. typu. Pravdou ale je, že tuky jsou pro naše zdraví naprosto nezbytné. Jsou nejen nedílnou součástí každé naší buňky, ale potřebujeme je také pro využití některých vitamínů a tvorbu hormonů. Kromě toho jídlo s tuky také daleko lépe chutná. Jejich výhodou je i to, že nijak neovlivňují hladinu cukru v krvi. Tuky tedy můžeme v rámci zdravé stravy pravidelně zařazovat. Jaké tuky tedy ideálně vybírat? Zaměřit bychom se měli tuky ze základních potravin. Tedy z oříšků, semínek, avokáda, ryb a kvalitních tuků a olejů (například máslo a olivový olej). Naopak bychom měli omezit příjem tzv.

Sacharidy, na rozdíl od bílkovin a tuků, přímo zvyšují hladinu cukru v krvi. Proto je důležité, aby jedinci s cukrovkou 2. typu věděli, jak správně regulovat jejich příjem tak, aby hladina cukru v krvi po jídle zůstávala v normálních zdravých rozmezích. Raději vždy dáváme přednost sacharidům ze základních potravin, jako jsou celozrnné obiloviny a jejich produkty (například kvalitní pečivo, rýže natural, celozrnné těstoviny), luštěniny, brambory, batáty, mléčné výrobky a ovoce. Při konzumaci sacharidů je také důležité dbát na množství. I když volíme celozrnné těstoviny, velká porce, kterou sníme najedou může stále způsobit výrazné zvýšení hladiny cukru v krvi. Sacharidová příloha (brambor, rýže, těstoviny apod.) by tedy měla být skutečně jen přílohou, nikoliv hlavní složkou pokrmu. Ideálně by měly sacharidy zabírat přibližně čtvrtinu jídelního talíře. Sacharidy bychom také neměli konzumovat samostatně. Jak jsme již zmínili výše, bílkoviny a tuky dokáží zpomalit vstřebávání sacharidů do krve, čímž brání zvýšení hladiny cukru v krvi. Vhodné jídlo by tedy mělo obsahovat všechny tři živiny.

Redukce hmotnosti a remise cukrovky

Je téměř pravidlem, že jedinci s cukrovkou 2. typu často potřebují snížit svoji tělesnou hmotnost. Nadváha a obezita jsou totiž hlavním rizikovým faktorem tohoto onemocnění a velmi úzce tak spolu souvisí. Zhubnutí nadbytečných kilogramů a dosažení normální zdravé tělesné hmotnosti jsou v léčbě cukrovky 2. typu zásadní. Nejen, že nám zhubnutí pomůže onemocnění lépe zvládat, ale může pomoci dosáhnout i tzv. remise cukrovky. To je stav, kdy dochází k ústupu cukrovky a člověk má glykémie dlouhodobě v normě (zdravé glykémie) i bez léků. Proto je vhodné jídelníček přizpůsobit tak, aby šly nadbytečné kilogramy dolů. Ideálně bychom toho měli docílit omezením množství stravy (kalorií). Tím vytvoříme tzv. negativní energetickou bilanci, kdy vydáváme více kalorií, než přijímáme stravou. Tím donutíme naše tělo, aby využilo vlastních tělesných tukových zásob a docházelo tak k úbytku hmotnosti. Jídelníček by vám měl být individuálně nastaven - každý máme jiné nutriční potřeby. Kromě změn ve stravování můžeme hubnutí podpořit i zvýšením fyzické aktivity.

Důležité aspekty diabetické diety

Pestrost stravy

Klíčovým prvkem úspěšné diabetické diety je pestrost. Strava by měla zahrnovat různé druhy potravin, aby tělo dostalo všechny potřebné živiny.

Vliv diety na glykemii

Pravidelné kontrolování glykemie pomocí selfmonitoringu (před jídlem a 1-2 hodiny po jídle) je důležité, zejména pro diabetiky 1. typu. To umožňuje sledovat vliv diety na hladinu cukru v krvi a přizpůsobit stravu individuálním potřebám.

Příjem sacharidů

Celodenní přísun sacharidů by měl být rozdělen do 5-6 denních dávek. V jedné porci by se mělo sníst maximálně 70 g sacharidů, což odpovídá 7 výměnným jednotkám. Příjem jednoduchých sacharidů by měl být omezen na 30 g/den.

Zvýšený příjem ovoce a zeleniny

Zvýšení příjmu ovoce a zeleniny alespoň na 0,5 kg/den je důležité pro zajištění dostatečného množství vitamínů, minerálů a vlákniny.

Omezení tuků a cholesterolu

Příjem živočišných tuků by měl být omezen a příjem cholesterolu by neměl přesáhnout 300 mg/den (což odpovídá přibližně jednomu vaječnému žloutku).

Příjem bílkovin

Příjem bílkovin by měl být omezen na maximálně 1 g/kg tělesné hmotnosti, aby se předešlo zbytečnému zatěžování ledvin.

Vláknina

Zvýšení příjmu vlákniny na 20-40 g/den podporuje správnou funkci trávicího systému a pomáhá udržovat stabilní hladinu cukru v krvi.

Tekutiny

Doporučený příjem tekutin je minimálně 2-3 litry denně, což je důležité pro správnou hydrataci organismu.

Pravidelná pohybová aktivita

Pravidelná pohybová aktivita zvyšuje citlivost na inzulin a pomáhá udržovat optimální hmotnost.

Praktické rady pro sestavení jídelníčku

Rozdělení jídel

Jídelníček by měl být rozdělen na 3-6 jídel denně, aby se udržela stabilní hladina cukru v krvi.

Zdroje sacharidů

Preferují se zdroje sacharidů s vyšším obsahem vlákniny, které snižují hladinu krevního cukru a cholesterolu, mají nižší glykemický index a stupeň zpracování.

Potraviny bohaté na vlákninu

Doporučuje se denně zařazovat potraviny bohaté na vlákninu, jako jsou zelenina a ovoce, celozrnné obiloviny a luštěniny dle tolerance. Pravidelná konzumace zeleniny a ovoce má pozitivní dopad na redukci energetické denzity stravy, příjem vlákniny a bioaktivních látek rostlinného původu.

Dieta u specifických skupin diabetiků

Diabetes 1. typu

Při zohlednění inzulinového režimu konkrétního pacienta je pro diabetiky 1. typu časový režim příjmu stravy klíčový. Zejména vynechání jednotlivých chodů/jídel nebo jejich opožděné podání může pacienty ohrozit závažnou hypoglykemií. Pacienti s diabetem 1. typu se řídí strategií nutriční terapie založené především na kontrole množství přijatých sacharidů.

Gestační diabetes

Cílem dietní léčby jsou optimální hodnoty glykemie s co nejmenším možným kolísáním. Diabetická dieta je upravena dle předtěhotenského BMI, tělesné aktivity a hmotnostních přírůstků ženy. Je doporučována strava s nízkým glykemickým indexem a s nízkou glykemickou náloží, protože ve srovnání se stravou s vysokým GI lépe navozuje pocit sytosti a vede k nižší glykemické variabilitě.

Cukrovka s rizikem podvýživy

Cílem dietních opatření je poskytnout vyšší energetické hodnoty a bílkoviny, které podle potřeby doprovází úpravení medikamentózní léčby diabetu s cílem usměrnit hladiny glykemie.

Co jíst a co nejíst při cukrovce

Doporučené potraviny:

• Zelenina (čerstvá, kvašená nebo šetrně tepelně upravená)
• Ovoce (s nižším obsahem cukru, např. borůvky, maliny, jablka, kiwi, pomeranče, avokádo)
• Libové bílé maso (kuřecí, krůtí, králičí)
• Ryby a mořské plody
• Hnědá, parboiled nebo basmati rýže
• Celozrnné těstoviny, luštěniny, pohanka, bulgur, jáhly, quinoa
• Ořechy a semínka
• Celozrnné pečivo
• Bílé jogurty, acidofilní mléka, čerstvé i zrající sýry

Nevhodné potraviny:

• Bílý i třtinový cukr, med, sirupy, sušenky, sladké i bílé pečivo, slazené nápoje, kompotované ovoce, marmelády, müsli
• Polotovary, průmyslově zpracované potraviny
• Ochucovadla jako kečup, hořčice, majonéza
• Tučné maso, konzervy, mastné uzeniny
• Knedlíky, bílá rýže

Pitný režim

Nejvhodnějším nápojem je voda. Lze ji ochutit citronem, limetkou, ale i např. sezónním ovocem a bylinkami. Pít se doporučuje také neslazený čaj, káva, melta nebo hořké kakao. Za nevhodné se považují nápoje s obsahem jednoduchých cukrů, syntetických sladidel a alkoholu.