Chronické i akutní záněty střev vyžadují specifický dietní režim, který se liší v závislosti na fázi onemocnění, individuálních potřebách pacienta a případných komplikacích.

Úvod do dietní léčby střevních zánětů

Chronické i akutní střevní záněty vyžadují vždy dietní léčbu. V akutních stadiích a v relapsech je nutné zvažovat enterální výživu, která má kromě přívodu živin rovněž léčebný efekt. Následnou výživu per os je nutné podřídit individuálním chuťovým zvyklostem pacienta zpočátku s šetřící úpravou (výběr nenadýmavých a neostrých potravin, s šetrnou technologií zpracování). Důležité je zvýšení přívodu přirozených živin v celé dostupné šíři. Jakmile to stav pacienta dovolí, je vhodné omezit nepodstatné dietní restrikce a řídit se individuální snášenlivostí pacienta. Také lákavá úprava stravy povzbuzující ke konzumaci je vhodná vzhledem k přítomnému nechutenství a strachu (bolesti břicha, průjmy) pacienta jíst.

Frekvence a složení stravy

Důležitá je frekvence denních jídel, je nutné, aby pacient jedl v menších dávkách častěji, tj. 6-7krát denně v intervalech 2,5-3 hodiny. Tento způsob stravy je nezbytný kvůli zmenšení vstřebávací (resorpční) plochy a zhoršení trávení. Obecně lze doporučit stravu bohatou na bílkoviny (1-2 g/kg ) s jemnou vlákninou a mírně omezenými tuky, energeticky vydatnou. Tekutiny se řídí obecnými pravidly příjmu, nejsou-li přítomné jiné komplikace, nejlépe mezi jídly.

Idiopatické střevní záněty: Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba

Idiopatické střevní záněty - ulcerózní kolitida a Crohnova choroba mají velmi komplexní patogenezi (rozvoj chorobných změn) a projevy, kde odkazujeme na speciální gastroenterologickou literaturu. Nejen z dietologického hlediska je vždy nutný individuální přístup lékaře a dietní sestry. Velmi různé jsou fáze nemocí s projevy poruchy motility (pohyblivosti střeva), průjmy i zácpou a příměsí krve či hlenu ve stolici. Nutný je i specifický peri- (v období okolo operace) a pooperační přístup.

Patogeneze nemocí je v detailech nejasná, nejspíše autoimunitní, zcela nepochybně jde o onemocnění zánětlivá s destrukcí tkání střeva. Důležitá je farmakoterapie a chirurgická léčba, kdy jsou prováděny výkony resekční (odstraňující), anastomózy (spojení dvou částí orgánu) či odlehčovací stomie (vývod). Dietní přístupy jsou trvalou součástí léčby. Vždy je třeba počítat s negativní dusíkovou bilancí, rozvojem hypoproteinemie (zvýšené koncentrace bílkoviny v séru) a proteinové malnutrice (bílkovinné podvýživy), často také s epizodami dehydratace, anémie (chudokrevnosti), teplot, se ztrátou tekutin i pocením. Prakticky vždy je onemocnění doprovázeno zhoršením psychického stavu pacientů, které dále komplikuje dietní léčbu. Rozšířen bývá nedostatek vitaminů zejména rozpustných v tucích, např. D a K, více se ztrácí i obsah žluči, vzniká nedostatek železa a kyseliny listové, při průjmech i dalších iontů. Častá je druhotně vzniklá laktázová insuficience a intolerance (nesnášenlivost) mléčných výrobků.

Čtěte také: Dieta pro zdravý žaludek

Dietní postup při Crohnově chorobě nebo ulcerózní kolitidě

1. Při akutní atace nemoci pouze parenterální výživa.
2. Postupná realimentace (obnovení výživy), začínáme kašovitou šetřící dietou s mírným omezením tuků. Dieta má protiprůjmový charakter.
3. Při postižení tenkého střeva může dojít k intoleranci laktózy, proto raději zařazujeme kysané mléčné výrobky (tvaroh, jogurt, sýry) než mléko a mléčné kaše (krupicovou, rýžovou).
4. Bezezbytková šetřící dieta s dostatkem bílkovin při průjmech, abychom snížili rychlost vyprazdňování a tím prodloužili dobu vstřebávání živin.
5. Nemocní mají sníženou chuť k jídlu, a proto je příjem potravy nedostatečný. Malnutrici (podvýživě) předcházíme nejlépe podáním tekuté enterální výživy. Aplikujeme ji jako sipping (popíjení) nebo pomocí nazogastrické (do žaludku) či nazojejunální sondy (do tenkého střeva). Podle způsobu zavedení sondy a postižení konkrétní části střeva využíváme oligomerní (obsahuje částečně naštěpené základní živiny) nebo polymerní (obsahuje nenaštěpené živiny) přípravky enterální výživy. Při porušené funkci střev je nejlepší kontinuální způsob aplikace pomocí enterální pumpy, kdy podáváme výživu nízkou rychlostí během dne. Tuto stravu můžeme použít také jako přechod z parenterální výživy na dietu.
6. Důležité je také doplnění vitaminů a minerálů, hlavně K (draslík), Ca (vápník), Mg (hořčík).
7. Při zklidnění u ulcerózní kolitidy, po odeznění průjmů, někdy podáváme šetřící dietu s mírným omezením tuků a normální úpravou ovoce, zeleniny a brambor, aby obsahovala vlákninu.

Tolerance vlákniny je velmi individuální. Trvale dbáme na dostatek tekutin a dostatečný příjem bílkovin. Remisi onemocnění (bezpříznakové období) lze někdy navodit několik dní či týdnů trvající umělou výživou, individuální enterální výživou s proteiny, oligopeptidy či parenterální výživou. Podání komerčních přípravků, tzv. elementární formuli, ukončujeme pomalu.

Reintrodukce běžné diety

Následuje reintrodukce (zařazování potravin zpět do jídelníčku) běžné diety:

• 1.-3. den: tekutiny, raději nepodáváme mléko, opatrně polévky a džusy,
• 4.-8. den: podáme měkká masa (kuře, rybu), rýži, brambory,
• 9.-13. den: variabilnější jídlo s malým množstvím vlákniny,
• 14.-20. den: již chleba a potraviny s glutenem,
• 17.-19. den: mléko.

Zhruba 20. den uvolníme stravu zcela. U ulcerózní kolitidy podáváme dříve než u ostatních zánětů orální nutriční přípravky, více tekutin, méně přísně omezujeme mléčné výrobky. Dietní příčina Crohnovy choroby nebyla nikdy prokázána.

Syndrom krátkého střeva

Při úrazech a operacích někdy dochází k takové ztrátě (zkrácení) tenkého střeva, že není schopno plnit své funkce. Potrava prochází zbývající částí střeva rychle a nestačí se strávit, natož vstřebat. Obvyklá výživová strategie po operacích vedoucích k syndromu krátkého střeva je zahájení výživy parenterálně a postupný přechod podle stavu pacienta přes enterální výživu k výživě per os. Pacient bývá ohrožen dehydratací a hyponatremií. Začíná se čajem, pokračuje bujonem a kaší k bezezbytkové - mechanicky a chemicky šetřící stravě s vysokým podílem bílkovin a soli.

Je velmi žádoucí minimalizovat úbytek hmotnosti, protože následné zvyšování hmotnosti je velmi obtížné. Důležitá je frekvence denních jídel. Je nutné, aby pacient jedl v menších dávkách častěji, tj. 7-8x denně v intervalech 2,5-3 hodin, případně ještě častěji. Příjem energie je vyšší, doporučují se vysokoenergetické potraviny s menším objemem. Stravu je nutné individualizovat dle osobní snášenlivosti pacienta. Obecně platí, že častá je špatná tolerance laktózy, tedy mléka, tekutých mléčných výrobků, dále nadýmavých zelenin s hrubou vlákninou a luštěnin. Naopak příznivě působí jemná a stravitelná vláknina, zpomalující průchod trávicím traktem.

Čtěte také: Prevence onemocnění žlučníku

Vzhledem k potřebě zpomalení průchodu trávicím traktem je vhodné podávání tekutin i mimo dobu jídla. Často je nutné suplementovat vitaminy a minerální látky v celé šíři. Doporučuje se používání nutričně kompletních nápojů formou sippingu. Domácí parenterální výživa je dnes běžným opatřením. Provádí se v nutričních centrech. Pacient sám pečuje o zavedený katétr, jsou mu dodávány infuzní roztoky a infuzní léčbu provádí doma. Takto lze udržet pacienta dokonce i v pracovním procesu po neomezeně dlouhou dobu. Tento přístup je někdy využíván i u pacientů s nádory a střevní neprůchodností.

Dietologická péče po resekci ilea a u syndromu krátkého střeva

Dietologická péče po resekci ilea a u syndromu krátkého střeva musí být zahájena co nejčasnější enterální výživou. Zkoušíme, zda pacient toleruje nejprve alespoň 500 ml tekutin, poté povolíme malá množství jídla. Postupné odbourání parenterální výživy kontrolujeme monitorováním iontogramu. Obecně je vhodné podávat více karbohydrátů, méně tuku a málo oxalátů. Tvorba laktázy se adaptuje jako poslední, proto podáváme mléko až velmi pozdě. Obvykle je třeba suplementace železem, vitaminem D a B12, foláty, vhodný je někdy cholestyramin vyvazující žlučové kyseliny.

Udržení bilance tekutin a odstranění trávicích obtíží je obvykle obtížné při totální kolektomii (úplné odstranění tlustého střeva). Vhodný je pokus o vytvoření tzv. Pouche (umělý konečník) z tenkého střeva. Při tomto řešení se ileostomií (vyústěním tenkého střeva) obvykle ztrácí 1 200-2 000 ml tekutin denně. Po adaptaci za 6-8 týdnů dokáže terminální část ilea tekutinu vstřebat a pak se ztrácí jen 400-600 ml tekutiny. Nutný je dostatečný příjem - nejprve cca 2 litry tekutin, což je obtížné při epizodách zvracení. Problémy nastávají se zbytkovou stravou (houby, zelenina), nepříjemný je také příjem aromatických potravin, např. česneku. Flatulence (plynatost) je rovněž velmi nepříjemná a pro zmírnění potíží pomáhají malé porce a převaha příjmu glycidů. Je třeba pravidelnost v typu jídla a časté malé porce, nutné je dobře kousat a jíst pomalu. Je třeba zjistit, která jídla vyvolávají obtíže, např. flatulenci.

Celiakie

Příčinou tzv. céliakie (někdy nazývané netropická sprue) je autoimunitní reakce vyvolaná lepkem neboli glutenem. Na pozadí určitého antigenového (HLA) fenotypu probíhá zejména T-buňkami zprostředkovaná reakce vůči buňkám tenkého střeva s atrofií klků. Reakci spouštějí peptidy gliadinu obsahující glutamin a prolin. Tyto produkty vznikají deaminací štěpných produktů gliadinu tkáňovým enzymem transglutaminázou.

Průkaz onemocnění je klinický a především laboratorní (průkaz protilátek proti tkáňové tranglutamináze především ve třídě IgA, dále bývají přítomny autoprotilátky proti endomysiu a proti gliadinu). Pro definitivní stanovení diagnózy je nutná biopsie tenkého střeva, v níž se prokazuje charakteristický mikroskopický obraz s atrofií klků. Typicky je působí pšenice, ale vzácně i tzv. secalin v žitě a hordein v ječmeni. Nově je popsán i vliv tzv. aveninu v ovsu a vločkách, které se tradičně v dietách připouštěly, tolerance je ale individuální.

Čtěte také: Jak dieta ovlivňuje zánět slinivky?

Obecné zásady při střevních zánětech

Při akutním stavu nemocí je potřeba se vyvarovat dráždivých, smažených, tučných a také pikantních jídel. Velkou roli hraje také obsah vlákniny. Při relapsu a u osob s Crohnovou chorobou ve stenózující formě čili při zužování střeva je důležité dodržovat bezezbytkový jídelníček. Ve chvíli, kdy je pacient v remisi, jeho nemoc je tedy zaléčená, může jíst s opatrností a podle individuální snášenlivosti také vlákninu, běžná „ochucovadla“ a přírodní koření, tedy kmín, fenykl, pepř, nebo česnek, cibuli a podobně. Pokud si pacienti se střevními záněty nejsou jistí, zda mohou konzumovat čerstvou zeleninu a ovoce, měli by raději zvolit jejich vařenou, dušenou nebo pečenou variantu.

Příklady vhodných jídel

Ovesná kaše

Ovesná kaše je šetrná a vhodná pro trávicí trakt osob se střevním zánětem.

Postup:

1. Namočení vloček neboli jejich fermentaci proveďte 8 až 10 hodin před samotnou přípravou kaše. K vločkám můžete přisypat podle chuti i pohanku lámanku.
2. Jednoduše vezměte hrnec nebo misku, dejte do něj ovesné vločky, případně pohanku, a zalijte je vodou. Pokud budete vařit „od oka“, vločky ve vodě nemusejí plavat, stačí když voda hned po jejich zalití bude vidět jen trochu po povrchu.
3. K vločkám přidejte také nadrobno nasekané ořechy. Budou líp stravitelné.
4. Druhý den ráno si do kaše přidejte ovoce podle chuti, rozinky, případně lžíci medu a špetku skořice.
5. Fermentované ovesné vločky už není nutné tepelně upravovat, případně je můžete například v zimě ohřát.

Brokolicová polévka

Postup:

1. Omyjte brokolici a rozdělte ji, případně nakrájejte na růžičky.
2. Oloupejte si česnek a cibuli, nakrájejte nadrobno.
3. Do rozehřátého másla přidejte nakrájenou cibuli a česnek. Jakmile začnou chytat barvu, přidejte brokolici nakrájenou na růžičky.
4. Ještě zhruba minutu poduste na tuku, přidejte studený vývar a osolte. Pokud použijete vodu, můžete přidat víc než půl lžičky soli.
5. Zvyšte výkon plotýnky na maximum. Jakmile se začne polévka vařit, ztlumte žár a vařte maximálně 5-7 minut tak, aby brokolice zůstala světle zelená a přitom už byla dostatečně měkká.
6. Přidejte špetku nastrouhaného muškátového oříšku a ještě jednu minutu povařte.
7. Poté vypněte ploténku a připravte si tyčový mixér. Brokolici v polévce dohladka rozmixujte.
8. Do hotové polévky přihoďte špetku šafránu. Pokud se vám zdá polévka příliš hustá, rozřeďte ji vývarem nebo horkou vodou podle svého uvážení.

Pečená červená řepa s dýní

Pečená červená řepa s dýní mohou být vděčnou přílohou, ale také menší a chutnou večeří nebo předkrmem. Navíc se oba druhy zeleniny dají po upečení rozmixovat třeba s tvarohem, dochutit ještě solí a kořením a použít jako parádní pomazánka.

Postup:

1. Oloupejte a na měsíčky nakrájejte řepu i dýni (dýně hokaido se neloupe). Měsíčky z červené řepy dělejte slabší než dýňové.
2. Rozehřejte troubu na 200 °C. Pokud máte chuť, přidejte si i svoje další oblíbené koření.
3. Dejte péct na 20 minut. Pak vidličkou vyzkoušejte tvrdost zeleniny. Pokud se vám bude zdát dýně dostatečně měkká, můžete ji vyndat z trouby a vrátit ji tam až na posledních 5-10 minut na prohřátí.
4. Podle tloušťky měsíčků červené řepy se po celkem čtyřiceti minutách rozhodněte o dalším pečení. Pokud máte rádi křupavější červenou řepu, klidně můžete vrátit do trouby dýni a nechat dopéct posledních deset minut. Jinak pokračujte v pečení dalších 20-30 minut a teprve až se vám bude zdát červená řepa dostatečně měkká, přidejte dýňové měsíčky.

Bramborové vajíčko

Postup:

1. Umyjte brambory a oloupejte je. Pokud chcete, můžete si je nastrouhat dopředu, ale není to nutné.
2. Jakmile je tuk dostatečně rozehřátý, nasypejte nahrubo nastrouhané brambory nebo je rovnou strouhejte přímo do pánve.
3. Když máte všechny brambory na pánvi, přidejte ještě podle potřeby tuk.
4. Jakmile brambory začnou z jedné strany chytat barvu, zamíchejte je a přidejte sůl, kmín a majoránku.
5. Ke směsi přidejte nastrouhaný česnek. Pokud chcete, aby chuť česneku byla ve finálním jídle výraznější, nechte si jeden větší stroužek na závěr.
6. Na mírném ohni smažte brambory 15-20 minut do doby, než začnou vytvářet lepivou hmotu. V tomto okamžiku směs rozprostřete rovnoměrně po pánvi a zvyšte stupeň smažení. Důležité je vytvořit výrazněji osmažené okraje, nikoliv však spálené.
7. Jakmile osmažíte jednu stranu, směs se pokuste otočit. Pravděpodobně vytvoříte několik menších různě rozměrných placiček.
8. Na vajíčka můžete ještě znovu přidat trochu kmínu, majoránky a soli a vše na závěr promíchejte.
9. Směs odstavte z teplé plotýnky a posypte kvalitním tvrdým sýrem. Servírujte posypané čerstvou pažitkou nebo petrželkou.

Zácpa

Zácpa je způsobena mnoha faktory, např. poruchou motility, distenzí distálního střeva, zhoršením senzitivity receptorů, zaklíněním stolice nad překážkou, dehydratací, análními fizurami a strachem ze stolice. Nad překážkou často dojde ke zkapalnění střevními bakteriemi. Tento jev je typický při nádorech a nenádorových stenózách a obvykle je provázen střídáním zácpy a průjmu.

Optimálními potravinami v prevenci a léčbě zácpy jsou: banány, obilniny, chléb s vyšším obsahem vlákniny, mrkev, celer, hrách nebo čočka. Potraviny s vlákninou mají i další pozitivní účinky: vytěsňují nezdravá jídla (tučná a sladká).

Vláknina

Nerozpustná vláknina je hlavně součástí povrchních vrstev zrn obilovin (celulóza, hemicelulóza a lignin). Je vhodná na zácpu, neboť váže vodu a zvětší objem a měkkost stolice. Ničí se semletím obilovin. Rozpustnou vlákninou jsou pektiny ovoce a zeleniny a rostlinné gumy (guar). Tento typ vlákniny snižuje absorpci cholesterolu a má preventivní kardiovaskulární účinky. Na zácpu působí méně. Je obvykle gelotvorná a snižuje i absorpci cukru. Normální, resp. vhodný příjem vlákniny je do 30 g denně, vyšší příjem nevadí, pokud nevznikají obtíže. Vegetariáni jedí asi 60 gramů vlákniny denně. Inulin a oligofruktóza mají i prebiotický efekt na střevní flóru a přinášejí po fermentaci bakteriemi asi 1 kcal/g. Přidávají se do některých jogurtů. Betaglukany se vyskytují jen v ovesných vločkách, resp. v ovesném mléce ze speciálních typů ovsa či ječmene. Tato vláknina snižuje nejvíce cholesterol.

Šetřící dieta s omezením vlákniny

Jedná se o šetřící dietu s omezením vlákniny. Je vhodná, pokud chceme omezit zátěž střeva (např. při zánětlivých onemocněních) nebo kvantum stolice (záněty, vývody - stomie). Šetřící výběr i úprava potravin. Ovoce a zelenina a také brambory jsou co nejvíce mechanicky upraveny (mixováním, jemně nastrouhané, pořádně rozkousané), aby se co nejvíce rozrušila vláknina. Masa vaříme, dusíme, pečeme pod pokličkou na vodě. Při přípravě masa nepoužíváme olej, vysmažování masové šťávy a osmažený cibulový základ pod maso, protože tak dochází k přepalování tuků, které dráždí střevo. Pro lepší chuť a barvu masové šťávy maso opečeme nasucho, osolíme a podlijeme. Omáčky nezahušťujeme jíškou, ale zálivkou z mouky a vody nebo mléka. Brambory, ovoce a zeleninu jemně strouháme, mixujeme nebo podáváme ve formě kaší.