Těhotenská cukrovka, známá také jako gestační diabetes, je metabolická porucha, která postihuje regulaci hladiny cukru v krvi (glykemie) u těhotných žen. Vyskytuje se až u 17 % těhotných žen, obvykle se objevuje ve druhé polovině těhotenství a po porodu samovolně mizí. Pokud glykemie nezůstane v normě ani po šestinedělí, pravděpodobně se jedná o jiný typ diabetu, který s těhotenstvím nesouvisí.

Diagnostika těhotenské cukrovky

Pro včasné odhalení poruch glykemie se provádí orální glukózový toleranční test (OGTT), což je neinvazivní metoda. Standardně se provádí mezi 24. a 28. týdnem těhotenství. Test spočívá ve vypití roztoku se 75 g glukózy (hroznového cukru) v čaji nebo vodě a následném testování reakce organismu na tuto cukernou zátěž pomocí krevních odběrů.

Důležitost dietních opatření

Při zjištění vyšších hladin glykemie je nutné je korigovat dietními opatřeními. Žena by měla dietu dodržovat, protože neléčená těhotenská cukrovka může způsobit mnoho komplikací během porodu i během vývoje plodu v děloze. Vyšší hladiny glykemie také zvyšují riziko nadváhy, obezity a projevů cukrovky 2. typu.

Základy vyváženého racionálního jídelníčku a přiměřená pohybová aktivita by měly být součástí životního stylu všech, nejen těhotných pacientek. Dieta při gestačním diabetu musí zohledňovat energetické potřeby matky i rostoucího dítěte. V žádném případě by neměla vést k hladovění a vynechávání jídel. Pro přesnou kontrolu se doporučuje zpočátku vážit suroviny na kuchyňské váze a mít přehled o obsahu sacharidů v jednotlivých jídlech.

Příznaky těhotenské cukrovky

Cukrovka zjištěná během těhotenství se obvykle neprojevuje. Projeví se jen tehdy, pokud jsou hodnoty cukru v krvi vysoké. Déle neléčená cukrovka s dlouhotrvající vysokou hladinou krevního cukru se může projevit častým močením, větším objemem moči, žízní, zvýšenou únavou, častějšími infekcemi (hlavně kvasinkovými zápaly v pochvě, ve shybech kůže) a horším hojením ran.

Čtěte také: Průvodce těhotenskou cukrovkou

Příčinou častého močení je cukr, který se při vyšší hladině v krvi dostává ve větší míře také do moči a strhává se sebou vodu, organismus se odvodňuje, což se pociťuje jako žízeň. Únava se dá velmi zjednodušeně vysvětlit tak, že v krvi sice koluje nadbytek cukru, ale dovnitř buněk se ho dostává málo a buňky strádají. Zvýšená náchylnost na infekce je způsobená poruchou imunity a také tím, že cukr se ve větší míře dostává i do tělesných sekretů. U velké většiny žen probíhá cukrovka zjištěná během těhotenství bez příznaků. Zjistí se při laboratorním vyšetření.

Vyšetření moči a krve

Vyšetřením moči se dá zjistit přítomnost cukru v moči. Cukr do moči prostupuje, pokud jsou hodnoty v krvi nad 10,0 mmol/l. Při vyšetření se zjišťuje především přítomnost bílkovin a cukru v moči. Je to orientační vyšetření. V případě, že se cukr anebo bílkoviny v moči objeví, vyžadují se další vyšetření. Ze samotného nálezu cukru v moči není možné konstatovat cukrovku, vždy je třeba vyšetřit hladinu cukru v krvi. Pokud jsou výsledky glukózotolerančního testu, který označujeme i jako OGTT, v normě, potom nejde o cukrovku a cukr v moči se hodnotí jako tzv.

Glukózotoleranční test (OGTT)

Gestační DM je zvýšená hladina cukru v krvi, která byla zjištěná poprvé během těhotenství. Nejčastěji se zjistí při vyšetření gynekologem. Vyšetření glukózotolerančním testem má v současnosti absolvovat každá těhotná žena. Pokud jsou přítomné rizikové faktory, vyšetření se udělá na začátku těhotenství a potom se opakuje v 24. -28. týdnu.

V období před vyšetřením se doporučuje žít a jíst jako obvykle, nic neměnit v životosprávě, neomezuje se příjem cukru a nepodávají se extrémně fyzické výkony. V den testu je třeba přijít ráno nalačno. Před vyšetřením je nutné nejíst aspoň 10 hodin. Vyšetření by se nemělo vykonávat během onemocnění (chřipka, jiné infekční nemoci, úraz a podobně); dělává se z krve odebírané ze žíly. Test udělaný z kapilární krvi glukoměrem není přesný a není spolehlivý. Nejdřív se odebere krev nalačno a potom se vypije roztok s glukózou (75g), který se může dochutit šťávou z citronu. Další odběr krve následuje o jednu a o dvě hodiny. Až potom je normální se najíst a napít. Po celý čas testu je velmi důležité zůstat sedět. Fyzická aktivita by zkreslila výsledky testu, které by potom mohli být „falešně“ v normě.

Rizika neléčené těhotenské cukrovky pro plod

Při správné léčené cukrovce probíhá těhotenství jako každé jiné a riziko komplikací je malé. Neléčená cukrovka ohrožuje hlavně správný vývoj plodu. Zvýšené množství glukózy v krvi prostupuje placentou do krevního oběhu dítěte. Dítě zvýší tvorbu vlastního inzulínu, protože v čase, kdy se těhotenská cukrovka objevuje, má vyvinutou vlastní podžaludkovou žlázu. Zvýšená hladina inzulínu udržuje jeho hladinu cukru v normě. Cukrovku má matka a ne dítě v děloze.

Čtěte také: Těhotenská cholestáza: komplexní průvodce

Cukr je zdrojem energie a inzulín je růstový hormon, proto dítě rychleji roste a přibírá na váze. Zvětšují se jeho zásoby tuku, rostou svaly a kosti. Původní váha takovýchto dětí bývá víc než 4,0 kg. Během těhotenství je možné sledovat velikost dítěte pomocí ultrasonografického vyšetření. Při normálně vedeném porodu takového dítěte hrozí poranění ramen, zlomení klíční kosti a u matky větší porodní poraněná hráze. V těchto případech se doporučuje porod císařským řezem.

Dítě je velké, ale jeho vnitřní orgány můžou ve vývoji zaostávat a může se stát, že vnitřní orgány plodu jsou nevyzrálé. Po porodu se proto u dítěte můžou objevit problémy s dýcháním, poruchy srdcového rytmu, horší průběh novorozenecké žloutenky. Miminko je v prvních dnech po porodu také ohrožené hypoglykémií tj. sníženým obsahem cukru v krvi. Bylo totiž zvyklé na zvýšený přísun od matky, ale přestřihnutím pupeční šňůry tenhle přístup náhle skončí. Hladina inzulínu v jeho těle je zvýšená a působí náhlý pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se u dítěte projeví křečí a poruchou vědomí.

Nejzávažnější komplikací nedostatečné léčené cukrovky je úmrtí plodu v děloze. U těhotných žen s výbornou kompenzací cukrovky do termínu porodu nezasahujeme. Do budoucnosti můžou být tyto děti ohrožené dalšími komplikacemi - např. mají vyšší riziko poruchy mozkové funkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu.

Není pravda, že cukrovka zjištěná během těhotenství zvyšuje riziko vrozených vývojových chyb. Ty vznikají do 8. týdnu vývoje v děloze a cukrovka se objevuje až v pozdějším období, většinou v druhé polovině těhotenství. Při nesprávné léčbě cukrovky zjištěné během těhotenství se zvyšuje riziko komplikací, např.

Rizika pro matku

Pravá cukrovka zjištěná během těhotenství skončí porodem, ale představuje zvýšené riziko rozvoje cukrovky 2. typu později. Riziko je poměrně významné, ale onemocnění není nevyhnutelné- velmi záleží od způsobu života. Literatura uvádí, že u štíhlých žen, u kterých se cukrovka zjistila během těhotenství, se cukrovka 2. typu objeví později u 20% z nich, zatímco u obézních až v 60%.

Čtěte také: Zdravé těhotenství s těhotenskou cukrovkou: Průvodce stravováním

Riziko cukrovky 2. typu výrazně zvyšuje nadváha a obezita, sedavý způsob života, nedostatek pohybu, strava s vysokým obsahem tuku a volného cukru a také stres. Z toho logicky plyne, že zdravá životospráva, fyzická aktivita a veselá mysl jsou přesně to, co riziko diabetu 2. snižuje.

Porod a monitorování glykemie

Porod obvykle probíhá přirozenou cestou a v obvyklém termínu. Při nedostatečně léčené cukrovce se nedoporučuje plod přenášet. Porod císařským řezem se volí individuálně podle posouzení gynekologa. I během porodu musí být hladina cukru v krvi v normě. Doporučuje se měřit za den 4 hodnoty - ráno nalačno, 2 hodiny po snídani, po obědě a po večeři. Počet dní, kdy je třeba glykémii změřit, doporučuje ošetřující lékař na základě zhodnocení klinického stavu.

Pokud je potřeba zjistit hodnoty glykémie během delšího období, například během 7 dní, je možné použít glukozový senzor. Je určený na 24- hodinové nepřetržité monitorování glykémie. Desítky pravidelných měření během dne, které pacient nevnímá, nahrazují dosavadní bolestivé vpichy do prstu. Glukozový senzor na nepřetržité měření hodnot glykémie - tzv. systém CGMS (ContinuousGlucose Monitoring System) je nový progresivní nástroj na efektivní správu diabetu.

Jednou za měsíc se kontroluje při odběru ze žíly hladina tzv. glykovaného hemogoblinu (HbA1c). Je to ukazovatel toho, jak se cukrovka léčila za posledních 6-8 týdnů. Norma je do 6,0%. Hodnota věrně odráží skutečný stav a nedá se ovlivnit změnou diety pár dní před kontrolou, protože hladina HbA1c se tak rychle nemění. Pokud si pacientka měří glykémii na glukoměru a je v normě, ale glykovaný hemoglobin je zvýšený, může to znamenat, že v den, kdy si pacientka měří glykémii na glukoměru, všechny zásady poctivě dodržuje, ale v ostatní dni už není taková důsledná a často polevuje v dietních a režimových opatřeních.

Léčba inzulínem

Ve většině případů je nevyhnutelná léčba inzulínem. Nutnost léčby (včetně inzulínu) při typické cukrovce vzniknuté během těhotenství se končí při porodu, ale dodržovat správnou životosprávu je užitečné i potom, protože výrazně snižuje riziko rozvoje cukrovky 2.

Základy diabetické diety

Základem diety je úprava přijmu cukrů, které mají vliv na hladinu krevního cukru (glykémii). Dieta vyžaduje vyloučení všech potravin a nápojů obsahujících jednoduché cukry (monosacharidy), jako jsou bílý a hnědý cukr (řepný cukr a třtinový), med a hroznový cukr. Potraviny s vysokým glykemickým indexem se vstřebávají ze střeva velmi rychle a při cukrovce můžou výrazně zvýšit glykémii. Jednoduché cukry se vyskytují i v kečupu, rajčatovým protlaku, hořčici, majonéze, dresinku, nealkoholickém pivu, zavařené zelenině, ale i v paštikách, uzeninách a instantních produktech.

Nedoporučuje se konzumovat sacharózu, glukózu ani fruktózu, které se často přidávají do potravin, proto je třeba číst etikety výrobců. Čerstvé ovoce se může konzumovat v přiměřeném množství, i když obsahuje volné cukry. Nedoporučují se umělá sladidla, které jsou součástí většiny „die“ nebo „light“ výrobků. Jsou to chemické látky, o jejímž vlivu na plod nemáme dost informaci a můžou být potenciálně rizikové.

Interval mezi jednotlivými jídly by měl být dvoj- až trojhodinový. Škroby (polysacharidy) jsou obsažené především v pečivu a dalších přílohách (brambory, rýže, těstoviny, atd.). Ze střeva se vstřebávají pomaleji a nezvyšují glykémii v takovém rozsahu a tak rychle jako jednoduché cukry. Doporučený příjem cukrů ve všech zkonzumovaných potravinách za den je mezi 200 až 250 g. Nedostatečný příjem sacharidů (pod 200g) vede k tvorbě ketolátek, které působí nepříznivě na účinek inzulínu.

Součástí každého hlavního jídla by měla být zelenina. Část sacharidů by teda měla být v příloze a část v zelenině. Velmi důležitá je pravidelnost a nevynechávání jídel. Organismus těhotné ženy s cukrovkou těžko zvládá příliš dlouhé období bez jídla, proto se doporučuje jíst i druhou večeři. Příliš dlouhý interval mezi večeří a snídaní může vést k tvorbě ketolátek. Ty se potom objeví v ranní moči a signalizují noční hladovění. Dieta nesmí vést k hladovění a hubnutí. Obsah sacharidů zjistíte z tabulky sacharidů.

Doporučují se neochucené vody, minerálky, neslazené čaje, i ovocné čaje z pytlíčků. Flašku vody si můžete dochutit šťávou z jednoho citronu. Nejsou vhodné ovocné sypané čaje pro vyšší obsah sušeného ovoce. Džusy nejsou vhodné. Mléko se počítá do celkového příjmu sacharidů. Káva se může pít.

Kdy je nutný inzulín

Někdy i přes velké snaze budoucí maminky dieta a pohyb nestačí. Je potřebné začít léčbu inzulínem, třeba ho do organismu dodat, protože mu chybí a výrazně pomáhá zdravému vývinu dítěte. Inzulín je v těle přirozená látka. Neprostupuje placentou a působí jen v těle matky. Pro léčbu inzulínem se lékař rozhodne tehdy, pokud byla glykémie po jídle opakování vyšší než 7,0 mmol/l nebo byla nalačno vyšší než 5,6 mmol/l. Inzulín se aplikuje do pod kůži pomocí inzulínového pera. Ovládání inzulínového pera nebo předplněného pera je celkem jednoduché. Jehla na podávání inzulínu je velmi tenká a podání inzulínu vůbec nebolí. Potvrzují to i pacienti, kteří dlouhodobě odmítali léčbu inzulínem. Pero s inzulínem, který se podává, si pacientka nosí s sebou. Inzulín je stabilní 30 dní při pokojové teplotě.

Hypoglykémie a její řešení

Někdy se může stát, že hladina cukru v krvi náhle klesne. Jde o stav, který se nazývá hypoglykémie. Může se projevit pocitem hladu, nevolností, pocitem na omdlení, třesením se, pocením se, těžkým pohybem končetin, bušením srdce, někdy i dvojitým viděním. Kdo jednou zažil hypoglykémii, velmi dobře ji rozpozná už při prvních příznacích. Na blížící se hypoglykémii je potřebné zareagovat; změřit si hodnotu cukru v krvi a v rychlosti sníst 20-40g jednoduchých cukrů (3-6 tablet hroznového cukru, například. Dextróza, glukózové cukříky, nebo vypít 2dl sladkého nealkoholického nápoje (pozor - ne dietního, light bez cukru) nebo sníst 3-4 kostky cukru.

To však hrozní spíš pacientkám, které mají dlouhotrvající cukrovku. U žen s cukrovkou vzniknutou během těhotenství je hypoglykémie velmi zřídkavá. Hypoglykémii se dá vyhnout vhodným složením stravy (strava by měla obsahovat přibližně stejné množství sacharidů) nebo tak, že si pacientka mění dávku inzulínu. Vyšší riziko hypoglykémie je také při větší fyzické zátěži a několik hodin po ní.

Druhy inzulínu

Inzulín používaný v léčbě cukrovky je dvojího druhu: krátkodobě působící (tzv. rychlý, označuje se jako bolusový inzulín) a dlouhodobě působící (tzv. dlouhý inzulín, někdy se označuje jako bazální inzulín.)

Krátkodobě působící inzulín, nebo též denní inzulín, se aplikuje přes den před hlavními jídly. Jde o humánní inzulín nebo krátkodobě působící inzulínový analog. Humánní inzulín se podává 30 minut před jídlem, jeho hladina pomaleji stoupá a nedosahuje takové vrcholové koncentrace, aby se jeho účinek překryl s hladinou cukru, která stoupá po jídle. Krátkodobě působící inzulinový analog se podává těsně před jídlem, ale může se podat i těsně po jídle. Dodává flexibilitu ve stravování. Jeho účinek trvá krátko a je při něm i menší riziko hypoglykémie. Nejlepším místem pro aplikaci je podkoží břicha, odkud se nejrychleji vstřebává. Slouží na zpracování cukrů v jídle - jeho dávka je nastavena tak, aby glykémie po jídle (měřená 2 hodiny po dojedení) byla v normě, ideálně mezi 6,0 - 7,0 mmol / l.

Dlouhodobě působící inzulín, nebo „depotní“, „bazální“ či „noční“ inzulin, se aplikuje většinou jednou denně, nejlépe kolem 22. hodiny. Jeho podání nezávisí od druhé večeře. Po jeho podání se nemusí a nemá jíst. Inzulín se podává proto, aby snížil hodnotu cukru v krvi v noci a potlačil tvorbu cukru v játrech během noci. Je nutný v případech, kdy je přítomna zvýšená glykémie nalačno. Vhodným místem vpichu je podkoží stehna, odkud se pomalu vstřebává. Jeho účelem je pokrýt bazální potřebu inzulínu, nezávislou od jídla. Vlivem příměsí látky, která zpomaluje vstřebávání tohoto inzulínu, je ampule inzulínu mléčné zbarvená. Před podáním třeba inzulín rozmíchat pomalým otočením celého pera tam a zpět o 180 stupňů minimálně 10-krát. Promíchání před podáním je velmi důležité. Dávka se upravuje tak, aby glykémie nalačno byla 4,0 - 5,5 mmol / l. Inzulín se podává šikmo do podkoží. Po stisknutí dávky třeba jehlu podržet v podkoží 5 sekund a až poté ji vybrat.

Antikoncepce po těhotenské cukrovce

Antikoncepce umožňuje naplánovat si těhotenství. Před nasazením antikoncepce si zvažte morální a etické aspekty jejího používání. Informujte se, zda daná metoda způsobuje potrat plodu. Testy ukázaly, že kombinovaná hormonální antikoncepce s vysokými dávkami hormonů a výraznými vedlejšími účinky zhoršuje metabolickou kompenzaci diabetu a zvyšuje riziko komplikací diabetu. Pro diabetičky byla proto nevhodná. Nitroděložní tělísko je nevhodné z hlediska zvýšeného rizika infekce vnitřních rodidel, vzniku zánětlivých tumorů a trvalé neplodnosti. Po uvedení přípravků s obsahem nízké a velmi nízké dávky hormonů se ukázalo, že jejich diabetičky mohou užívat. Nízko dávkované přípravky s 0,03 mg estrogenu a méně mají na metabolismus cukru minimální vliv, přípravky s 0,015 - 0,020 mg estrogenu téměř žádný. Naopak, na metabolismus tuků mohou mít díky novodobým gestageny příznivý vliv. Na začátku užívání je zapotřebí intenzivnější monitoring glykémie. V prvních 2 až 5 cyklech může dojít u uživatelek kombinované antikoncepce k nárůstu spotřeby inzulínu do 4 jednotek na den. K dispozici jsou tablety, náplast, vaginální kroužek. Diabetička by měla používat přípravky ze skupiny nízko- nebo velmi nízko dávkových přípravků. Důležitým kritériem je správná volba gestagenní složky. Diabetičky jsou skupinou žen se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací, proto je vhodné upřednostnit preparáty s co nejnižším vedlejším účinkem na kardiovaskulární systém.