Obezita představuje jeden z nejzávažnějších zdravotních problémů současnosti, který je spojený s řadou přidružených onemocnění. V případech, kdy konzervativní metody léčby obezity, jako je dieta, pohybová aktivita, psychoterapie a farmakoterapie, selhávají, může být bariatrická chirurgie účinným řešením. Bariatrické operace jsou chirurgické výkony, které pomáhají pacientům s obezitou dosáhnout významného a dlouhodobého úbytku hmotnosti. Tento článek poskytuje komplexní přehled o typech bariatrických operací, jejich indikacích, postupu a pooperační péči.

Typy bariatrických operací

Bariatrické operace se dají obecně rozdělit na:

• Restrikční operace: Zmenšují kapacitu žaludku, čímž omezují množství potravy, které může pacient najednou zkonzumovat.
• Malabsorpční operace: Zmenšují prostor pro vstřebávání potravy v trávicím ústrojí.
• Kombinované operace: Kombinují restrikční a malabsorpční přístupy.

Volba typu bariatrické operace závisí na konkrétních problémech a stavu pacienta.

Rukávovitá resekce žaludku (tubulizace žaludku)

Rukávovitá resekce žaludku, známá také jako tubulizace žaludku, je restrikční bariatrická operace, při které se zmenší žaludek o 70 až 85 %. Provádí se laparoskopicky přes několik malých řezů, kterými se do břicha zavádějí operační nástroje. Zákrok trvá přibližně 60 minut. Při operaci se žaludek podélně přeřízne a sešije se tak, že vznikne trubice/rukáv. Odtud také pochází název této operace.

Tubulizace žaludku má také hormonální složku. Při operaci se odstraňuje část žaludku, která se roztahuje a ve které jsou umístěné buňky vytvářející tzv. hormon hladu (ghrelin). Proto se díky operaci sníží, nebo zmizí pocit hladu nalačno.

Čtěte také: Co jíst po operaci slepého střeva?

Tato operace je nevratná a pacientům po ní nezůstává v těle žádný cizí materiál (na rozdíl od bandáže žaludku). To snižuje riziko pozdních pooperačních komplikací. Přesto má tento zákrok určitá rizika - k nejčastějším komplikacím patří tzv. leak, tedy netěsnost v místě sešití stěny žaludku a následný zánět pobřišnice. Mezi pooperační komplikace patří také vznik abscesu.

Kvalita života se po tubulizaci žaludku výrazně zlepšuje. U části pacientů může po několika letech dojít opět k nárůstu hmotnosti a rozvoji obezity, proto je doživotní dodržování zdravého životního stylu po operaci zásadní.

Žaludeční (gastrický) bypass

Žaludeční (gastrický) bypass je jednou z nejúčinnějších metod chirurgické léčby obezity a poruch metabolismu, které s obezitou souvisí. Operace spočívá v rozdělení žaludku na menší (horní) část, která zůstává funkční, a na větší (dolní) část, která se při operaci vyřazuje „z provozu“ stejně jako část tenkého střeva. Operace se provádí laparoskopicky, operační nástroje se tedy zavádějí do břicha přes několik malých řezů.

Principem operace je kombinace zmenšení objemu žaludku a zmenšení plochy pro vstřebávání potravy. Významný metabolický efekt této operace je zajištěn díky rychlému posunu potravy do vzdálených částí tenkého střeva.

Existují různé varianty žaludečního bypassu:

Čtěte také: Zásady stravování po odstranění žlučníku

• Žaludeční bypass RYGB (Roux Y Gastric Bypass): Tato varianta operace je celosvětově nejrozšířenější. Potrava se z malé horní části žaludku dostává přes napojení žaludku se střevem pomocí dvou anastomóz (tedy spojení) do tenkého střeva.
• Minigastrický bypass s jednou anastomózou (spojením) OGB (Omega Gastric Bypass): Jedná se o jednodušší variantu operace, při které se tenké střevo jednou anastomózou napojuje na zmenšený žaludek.

Hubnutí po gastrickém bypassu se dá označit za výrazné a stabilní. Dalším pozitivním dopadem operace je dlouhodobé a výrazné zlepšení cukrovky. Stav se zlepšuje již několik dní po operaci. Dva roky po bypassu se až 90 % pacientů obejde bez léčby cukrovky (užívání inzulinu) a hladina krevního cukru se u nich dostává na normální hodnoty - pokud ovšem k operaci nedojde až v pozdním stádiu cukrovky. Po operaci se upravuje také krevní tlak, snižuje se hladina tuků v krvi a zlepšuje se spánková apnoe (problémy s dýcháním ve spánku).

Ke komplikacím operace patří například krvácení nebo poškození orgánů v břiše. Pokud po operaci nastanou problémy v místě sešití žaludku a střeva, může dojít k zánětu pobřišnice. Po operaci docházejí pacienti na pravidelné lékařské kontroly, při kterých se sleduje jak celkový zdravotní stav, tak správná hladina některých vitamínů a minerálů.

Gastrická plikace (GCP)

Principem této operace je zmenšení objemu žaludku a jedná se o experimentální metodu využívanou převážně v ČR. V zahraničí se tento typ zákroku již téměř neprovádí. Při operaci se část žaludku neodstraňuje pryč z těla, jako se to děje například při tubulizaci, ale zanoří se dovnitř žaludku a podélně se zašije. Díky zanoření se zmenší prostor uvnitř žaludku a pacient v něm má méně místa na potravu. Laparoskopická operace trvá přibližně dvě hodiny a pacienti po operaci zůstávají většinou 5 dní v nemocnici.

Kromě zmenšení kapacity žaludku se při plikaci omezí činnost buněk, které produkují tzv. hormon hladu (ghrelin). Tím se u pacientů snižuje pocit hladu, při jídle jim stačí menší porce a po operaci rychle hubnou. Stejně jako u ostatních bariatrických operacích hrozí, že pacienti po několika letech po plikaci žaludku opět přiberou.

Bandáž žaludku

Bandáž žaludku spočívá v přiškrcení horní části žaludku pomocí silikonového kroužku (bandáže). Kroužek je možné nastavovat a určovat tak míru přiškrcení žaludku. Díky bandáži mají pacienti i po velmi malých porcích jídla pocit, že jsou nasyceni a nekonzumují nadměrné množství stravy. Pacienty netrápí pocit hladu, upravuje se jim hladina krevního cukru a snižuje se riziko rozvoje cukrovky. Pacienti po bandáži žaludku zhubnou podle některých údajů průměrně více než 35 kg.

Čtěte také: Jak se stravovat po operaci tlustého střeva

Indikace k bariatrické operaci

Bariatricko-metabolická chirurgie je v léčbě obezity jednou z nejefektivnějších metod redukce hmotnosti, neboť může pacientovi pomoci dosáhnout velkých hmotnostních úbytků, kterých by při konzervativní léčbě obezity mnohdy nedosáhl, a zejména tento pokles hmotnosti dlouhodobě udržet. Avšak hned na začátku je nutné zdůraznit, že ne každý pacient je vhodným kandidátem na léčbu obezity pomocí bariatrie.

Evropská doporučení pro chirurgickou léčbu obezity zahrnují:

• Věk nad 18 let.
• BMI ≥ 35 kg/m2, pokud jsou přítomna další přidružená onemocnění jako např. arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemie aj. V případě, že v minulosti přesáhl BMI hodnoty převyšující 35 a konzervativní léčba selhává.
• BMI > 40 kg/m2.
• Pokud není jiná kontraindikace výkonu - například poruchy příjmu potravy, závislost na alkoholu, drogách, přítomnost malignity, těhotenství aj.

Předoperační příprava

Pro dlouhodobý efekt bez komplikací je nezbytná řada vyšetření, která je třeba během předoperační fáze absolvovat.

• Obezitologické vyšetření a léčba: Zahrnuje analýzu grafu životní hmotnosti a pochopení podstaty výkonu ze strany pacienta, identifikaci problému chuť a hlad.
• Nutriční vyšetření, resp. příprava na bariatrický výkon: Zcela zásadní příprava, která hraje nezastupitelnou roli.
• Psychologické vyšetření a příprava: Během tohoto vyšetření klinický psycholog ověřuje jídelní zvyklosti pacienta a připravuje ho na výkon.
• Gastroskopie: Nezbytné vyšetření, kterým vylučujeme vředovou chorobu gastroduodenální, případně gastroezofageální reflux či jiné patologie.
• RTG vyšetření jícnu a žaludku: Je důležité k vyloučení gastroezofageálního refluxu a k potvrzení přítomnosti či k vyloučení větší hiátové kýly nebo syndromu krátkého jícnu.
• Ultrasonografie břicha se zaměřením na levý jaterní lalok a žlučník: Sonografie levého jaterního laloku je nezbytná u obézních z důvodu přítomnosti hepatomegalie (zvětšení jater) v důsledku jaterní steatózy (ztučnění jater). Sonografie žlučníku je důležitá z důvodu vyloučení cholecystolitiázy (žlučové kameny), resp. cholecystitidy (zánět žlučníku).
• Spirometrie: Vyšetření, které se provádí z důvodu vedení celkové anestezie.
• Fyzioterapeutické vyšetření: Velmi vhodné vyšetření, které zohledňuje obtíže s hybným systémem a s bolestí.

Před každou operací, která má za cíl léčit obezitu, se pacienti musejí pokusit zhubnout pomocí běžně dostupných metod, jako je úprava jídelníčku a zvýšení pohybové aktivity (tzv. konzervativní léčba). Pokud tato léčba nepřináší výsledky a pacient se svým lékařem začnou uvažovat o operaci, pacient se dostává do péče týmu lékařů z různých oborů. Do přípravy na operaci se vždy zapojuje chirurg, interní lékař, anesteziolog, psycholog a odborník na výživu. Někdy může být nutná spolupráce dalších lékařů, to ale závisí na konkrétních zdravotních problémech každého pacienta.

Před jakoukoliv operací musí pacienti podstoupit základní předoperační vyšetření. V případě chirurgické léčby obezity jsou ale potřeba i další vyšetření. Díky tomu mohou lékaři posoudit všechna rizika operace. Každého pacienta před operací vyšetřuje internista, který se zabývá léčbou obezity. Někdy se přidává také endokrinolog, který vyloučí, že obezitu způsobilo nějaké dědičné nebo endokrinologické onemocnění. Nedílnou součástí přípravy na operaci je odborník na výživu (například nutriční terapeut, nebo dietolog). Před operací se pacienti setkávají také s anesteziologem. Toho zajímá celkový stav pacienta, stupeň obezity a další přidružené nemoci.

Před každou bariatrickou operací plní některý z lékařů roli „průvodce“ a koordinuje předoperační přípravu. Pacient se od něj dozví všechny informace o přínosu a principu hubnutí. Lékař mu vysvětluje, jaké změny stravování ho čekají po operaci a jak bude vypadat režim v nemocnici a po propuštění domů. Dalším tématem je pohybová aktivita - konkrétně jak probíhá rehabilitace po operaci a jak by měla vypadat fyzická aktivita v dlouhodobém horizontu.

Pooperační péče a režim

Po všech bariatrických operacích je potřeba počítat s dlouhodobým, doživotním dohledem lékaře. Pooperační režim začíná již v nemocnici, kdy pacient musí jíst pouze tekutou a později kašovitou stravu. Postupně může přecházet na normální tuhou stravu. Pacienti se po operaci učí stravovat podle zásad zdravé výživy a životosprávě by se měli aktivně věnovat po zbytek života. Po operaci se sleduje nejen, kolik kilogramů pacienti zhubli, ale také jak se mění obvod pasu, procento tělesného tuku a jak klesá BMI. Lékaři sledují celkový zdravotní stav a vývoj dalších nemocí, se kterými se pacienti před operací léčili. Po operaci je důležitá spolupráce pacienta, bez které může být dlouhodobé udržení dobrých výsledků komplikované. V prvním roce po operaci se chodí na kontroly většinou jedenkrát za 3 měsíce.

Po bariatrických operacích můžou mít pacienti problémy s nedostatkem vitamínů D a B. Proto se jejich hladina v krvi pravidelně sleduje. Kontroluje se také hladina vápníku, zinku, hořčíku, železa a bílkovin. Nedostatek těchto prvků může souviset s menším množstvím stravy i horším vstřebávání živin po operaci. Při kontrolách je potřeba počítat také s odběry krve, které zkontrolují hladinu krevního cukru a potvrdí správnou funkci jater a ledvin.

Po operaci je důležité vybudovat si nové stravovací návyky, aby hubnutí probíhalo co nejzdravěji a mělo dlouhodobý efekt. K nejvýraznějším novinkám patří zmenšení porcí jídla. Dobrým pomocníkem mohou být například menší talíře. V jídelníčku obézních pacientů před operací běžně chybí zelenina a ovoce. Postupné seznamování s různými druhy zeleniny i možnostmi, jak ji využít při vaření, pomůže po operaci zásadně ozdravit celý jídelníček. Součástí nových návyků je také pravidelnost stravování - nemělo by se vynechávat žádné jídlo. Při jídle se vyplatí nespěchat. Pacienti by se měli na jídlo v klidu soustředit a nerozptylovat se při něm dalšími aktivitami.

Osvěta pacientů se zaměřuje také na složení stravy - do jídelníčku patří bílkoviny, tuky i cukry. Je ale potřeba se naučit rozlišovat zdravé a nezdravé tuky, seznámit se se všemi zdroji bílkovin a vyhýbat se potravinám s přidaným cukrem. Ty zvyšují příjem kalorií, ale nedodají tělu zdraví prospěšné živiny. Své místo ve vyvážené stravě mají také potraviny bohaté na vitamíny, minerály a stopové prvky. Stejně důležitý je dostatečný pitný režim, ve kterém nebudou slazené nápoje.